I. ĐẠI CƯƠNG
Thay huyết tương (Therapeutic plama exchange – TPE) là liệu pháp thẩm tách máu bằng quả lọc đặc biệt loại bỏ huyết tương có chứa các “chất độc” rồi thay thế bằng huyết tương tươi đông lạnh, albumine hoặc các dịch khác.
Trong lâm sàng chỉ định thay huyết tương cần loại bỏ chất độc đã được điều trị bằng các biện pháp nội khoa thông thường không có hiệu quả, những chất cần loại bỏ này lưu hành phân bố trong lòng mạch, có trọng lượng phân tử lớn > 30.000 Dalton, có thời gian bán hủy dài hoặc gắn kết với protein (albumin) mà không thể loại bỏ bằng phương pháp lọc máu khác.

II. CHỈ ĐỊNH: Một trong các bệnh lý sau khi thất bại điều trị nội khoa
1) Tan máu do bất đồng nhóm máu ABO.
2) Tan máu tự miễn do kháng thể nóng hoặc lạnh.
3) Viêm não tủy rải rác cấp tính.
4) Suy gan cấp tính.
5) Nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan kèm rối loạn đông máu giảm.
6) Hội chứng tán huyết ure huyết cao.
7) Hội chứng Guillain Barré.
8) Viêm khớp dạng thấp kháng thuốc.
9) Cơn cường giáp cấp.
10) Bệnh Wilson cấp.
11) Lupus ban đỏ hệ thống.
12) Ngộ độc: nấm amanita, acetic acid, phospho hữu cơ, parathion, thuốc diệt cỏ paraquat, thuốc chống ung thư (cyclosporin, cisplastin, vincristine), L -thyroxine, thyophyline, chống trầm cảm 3 vòng.
13) Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis)
14) Viêm cầu thận do kháng thể miễn dịch (viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tiến triển nhanh).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Kíp làm việc gồm 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng được đào tạo lọc máu.
2. Phương tiện
2.1. Trang thiết bị lọc máu
– Máy lọc máu liên tục: Prisma/Prismaflex, Multifiltrate, Aquarius.
– Bộ quả lọc của hãng Gambro: trẻ < 10kg sử dụng quả lọc TPE Prisma/Prismaflex M10. Trẻ 10 – 15 kg sử dụng quả lọc TPE Prisma/prismaflex M60. Trẻ > 15kg sử dụng quả lọc TPE Prisma/prismaflex M100. Máy Multifiltrate có quả lọc thay huyết tương là Multifiltrate – Kit 16 IS MPS P2, Multifiltrate – Kit 16 MPS P1, plasmaFlux P1/P2.
– Catheter tĩnh mạch 2 nòng dùng cho lọc máu, kích cỡ lựa chọn theo cân nặng: 3-6kg sử dụng catheter 6.5-7F; từ 7- 30kg sử dụng catheter 8-9F; ≥ 30kg sử dụng catheter 11-12F.
2.2. Thể tích dịch thay thế huyết tương
– Có thể sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) cùng nhóm máu hoặc albumin 4-5%.
– Thể tích của một lần thay huyết tương từ 1 đến 2 lần thể tích huyết tương người bệnh (plasma volume – PV) và được tính như sau:
Thể tích huyết tương của bệnh nhân: PV = [100 – Hematocrite người bệnh (%)]× 0,7-0,8 × P # 45ml/kg.
Trong đó 0,7-0,8 là thể tích máu trẻ em 70-80ml/kg; P là cân nặng người bệnh.
Rã đông huyết tương tươi đông lạnh và thử phản ứng an toàn các túi huyết tương.
2.3. Thuốc và dịch khác
– Dung dịch dùng để đuổi khí trong hệ thống dây dẫn và quả lọc Natriclorua 9‰ 500 ml/Heparin 2500đv: 03 lít (6 chai).
– Thuốc chống đông Heparin hoặc Fraxiparine (Nadroparine) hoặc Lovenox (Exanoparine).
– Thuốc an thần giảm đau: Midazolam, Fentanyl, gây tê Lidocain.
2.4. Vật tư tiêu hao
Bơm tiêm 20ml, 50ml để pha heparin tùy theo máy lọc máu, bơm tiêm 5ml, 10ml bơm Natriclorua 9‰ dùng làm đầy đầu các dây dẫn khi kết nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, cồn sát khuẩn (cồn 700 và Iod 10%), dây truyền dịch, dây nối, chạc 3, túi đựng dịch thải vô khuẩn (loại 5 lít) găng tay vô khuẩn, chỉ khâu, bông gạc vô khuẩn, băng dính bản rộng, băng dính thường, drap, khăn, áo phẫu thuật, mũ, khẩu trang vô khuẩn….
2.5. Dụng cụ cấp cứu
– Bộ đặt nội khí quản và bóng, mask.
– Hộp chống sốc theo qui định của bộ y tế.
2.6. Các dụng cụ khác
– Monitor theo dõi người bệnh.
– Bộ làm ấm đường dẫn máu vào người bệnh, hoặc máy sưởi.
– Bộ thủ thuật đặt tĩnh mạch.
3. Người bệnh
Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ, được đặt huyết áp động mạch, tĩnh mạch trung tâm (CVP), buồng bệnh đảm bảo ấm, được tiệt khuẩn đảm bảo công tác vô khuẩn. Bác sĩ giải thích cho bố mẹ hoặc người bảo trợ người bệnh về thủ thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong quá trình điều trị, ký giấy cam đoan làm thủ thuật.
4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thành và làm đầy đủ các xét nghiệm theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Hồ sơ bệnh án phải được hoàn thiện, giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật, chú ý các xét nghiệm: huyết sắc tố, tiểu cầu, đông máu, điện giải đồ (kali, calci, magie…)
2. Kiểm tra người bệnh
Các chức năng sống (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác, SpO2, CVP)
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Đường vào mạch máu
Đặt catheter lọc máu vào các tĩnh mạch lớn: tĩnh mạch (TM) đùi, TM cảnh trong, TM dưới đòn. Trong đó TM đùi hay dùng nhất vì ít tai biến, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch trong quá trình chạy máy.
3.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
– Bước1: Bật máy lọc máu, chọn phương thức chỉ định TPE. Máy lọc máu Multifiltrate là chế độ MPS.
– Bước 2: Lắp quả lọc TPE và dây dẫn vào máy lọc máu, đuổi khí trong quả lọc và hệ thống dây dẫn bằng dung dịch Natriclorua 9‰ có pha Heparin với nồng độ 2500 UI/lit.
– Bước 3 (chạy mồi): sử dụng dung dịch Natriclorua 9‰. Nếu người bệnh nhỏ (< 10kg) hoặc thể tích quả lọc và dây dẫn > 10% thể tích máu của người bệnh mồi bằng máu tươi toàn phần. Không mồi hồng cầu lắng mà truyền qua đường Tĩnh mạch.
– Bước 4: Cài đặt các thông số máy, thể tích huyết tương cần thay, thời gian thay huyết tương, tốc độ Heparin.
– Bước 5: Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh qua catheter 2 nòng. Lưu ý máy lọc máu Multifiltrate cần phải chạy mồi thể tích huyết tương, sau đó mới nối bệnh nhân với máy.
– Bước 6: Sau khi hoàn thành các bước, kiểm tra lại vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, tình trạng người bệnh bắt đầu chạy máy.
– Bước 7: Kết thúc thay huyết tương: dồn máu, lưu catheter lọc máu bằng dung dịch Heparin 100UI/ml, sát khuẩn catheter, băng kín vô khuẩn, ghi chép hồ sơ theo qui định.
3.3. Thời gian thay huyết tương
Một lần thay huyết tương kéo dài 2-4 giờ hoặc 4-8 giờ tùy trường hợp, ngày 1 lần. Một đợt điều trị thay huyết tương 1-5 ngày liên tiếp.
3.4. Chống đông
– Heparin: liều bolus TM 3 phút trước bắt đầu chạy máy 5 – 30UI/kg. Liều duy trì: 5 – 30UI/kg/giờ để giữ ACT: 140 – 160 giây (trẻ sơ sinh do tốc độ máu thấp có thể cho phép giữ ACT 180 – 200 giây) hoặc giữ APTT 60-85 giây.
– Hoặc dùng Fraxiparin hay Lovenox liều duy nhất 70 – 90UI/kg TMC 3 phút trước bắt đầu chạy máy.
– Chú ý heparin truyền trước quả lọc, lấy máu xét nghiệm ACT sau quả lọc. Không sử dụng thuốc chống đông nếu người bệnh có rối loạn đông máu, chảy máu nặng.

VI. THEO DÕI
1. Theo dõi lâm sàng
– Mỗi người bệnh có bảng theo dõi riêng ghi chép đầy đủ sinh hiệu hàng giờ (mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, tri giác, CVP), tình trạng dị ứng trong lúc thay huyết tương.
– Theo dõi chỉ số chạy máy (tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, áp lực xuyên màng…) hàng giờ, cân bằng dịch, theo dõi hình thành cục máu đông quả lọc, dấu hiệu chảy máu…
2. Theo dõi xét nghiệm
– TPTTBM sau thay huyết tương.
– Điện giải đồ, Ca/Mg/PO4 (nếu được), khí máu, lactate/2-4 giờ, AST, ALT, Bilirubin ure, creatinin sau thay huyết tương.
– Đông máu: APTT/ACT mỗi 1- 4 giờ tùy theo tình trạng đông máu.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Hạ nhiệt độ: ủ ấm người bệnh và đường máu vào.
– Xuất huyết do quá liều heparin: ngừng heparin và sử dụng thuốc kháng heparin.
– Tụt huyết áp do thể tích vòng tuần hoàn lớn hơn thể tích tuần hoàn người bệnh: bù thể tích tuần hoàn bằng dịch/máu.
– Rối loạn điện giải, toan kiềm: hay gặp hạ calci và magie – điều trị theo phác đồ.
– Mất các yếu tố đông máu: bù các yếu tố đông máu.
– Các biến chứng tắc mạch do khí: theo dõi sát nếu có khí ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể giảm tốc độ dùng bơm tiêm hút khí.
– Nhiễm trùng: cấy máu, dùng kháng sinh.
– Phản ứng gây sốt, dị ứng với huyết tương thay thế, màng lọc: ngừng thủ thuật, sử dụng thuốc chống dị ứng, thay túi huyết tương khác, thực hiện lại thủ thuật. Trường hợp nặng xử trí theo phác đồ phản vệ.
– Theo dõi các báo động máy lọc máu theo hướng dẫn nhà sản xuất: đông máu, khí trong hệ thống quả lọc dây dẫn, vỡ màng lọc…

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ