Tổng kết báo cáo sự cố năm 2021 và các khuyến cáo

Các sự cố y khoa phân loại theo quy trình kỹ thuật liên quan:

  • Các sự cố cụ thể được đánh giá, phân loại như sau:
  • Số lượng BCSC liên quan đến việc thực hiện sai thủ thuật, quy trình, phương pháp điều trị chiếm tỉ lệ như nhau 50% (14 BCSC).
  • Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) chiếm tỉ lệ 29% (8 BCSC).
  • Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) chiếm tỉ lệ 36% (10 BCSC).

Tần suất các sự cố y khoa xảy ra được phân loại theo mức độ:

Trên người bệnh Số lượng Tần suất
1. Chưa xảy ra (NC0) A 3 10.7%
2. Tổn thương nhẹ (NC1) B 15 53.6%
C 1 4%
D 3 11%
3. Tổn thương trung bình (NC2) E 5 18%
F 1 4%
4. Tổn thương nặng (NC3) G 0 0%
H 0 0%
I 0 0%

Trong 28 sự cố y khoa được báo cáo trong năm chiếm tỷ lệ cao nhất là các sự cố thuộc nhóm tổn thương nhẹ – mức B với 15 sự cố (53,6%), sau đó là các vấn đề tổn thương trung bình – mức E với 5 sự cố (18%)

 Phương hướng thực hiện năm 2022:

  • Nếu cần thiết, cập nhật phiên bản 3.0 của quy trình báo cáo sự cố sao cho phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện.
  • Triển khai các lớp học kiến thức thường quy và các lớp học liên quan đến các vấn đề an toàn người bệnh đối với lực lượng Bác sĩ, Điều dưỡng và nhân viên mới trong đó có các nội dung liên quan đến Báo cáo sự cố và an toàn người bệnh nhằm giảm thiểu đến mức thấp nhất các sự cố xảy ra.
  • Khuyến khích việc báo cáo sự cố thông qua hình thức khen thưởng bằng KPI.
  • Tiếp tục xây dựng các bản tin an toàn người bệnh định kỳ hàng tháng bám sát các sự cố xảy ra trong tháng.
  • Tiếp tục tổ chức các lớp tập huấn liên quan đến an toàn người bệnh hàng quý.
  • Xây dựng “văn hóa tự giác” báo cáo sự cố y khoa: không có nhân viên y tế che giấu các sự cố y khoa đã xảy ra và sự cố “gần như sắp xảy ra”.
  • Tiếp tục phát huy phân tích tìm nguyên nhân gốc rễ, đưa ra hướng giải quyết giải quyết tạm thời các báo cáo sự cố và có kế hoạch cải tiến.

Phòng Quản lý chất lượng
Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố