Công tác giám sát hồ sơ bệnh án - Bệnh Viện Nhi Đồng Thành Phố

Hồ sơ bệnh án (HSBA) là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế, được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh, theo dõi diễn biến của người bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Ngoài ra HSBA còn là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y.

Tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố, công tác giám sát chất lượng HSBA luôn được quan tâm nhằm đảm bảo hồ sơ được ghi chép cẩn trọng, đầy đủ, trung thực, logic theo trật tự thời gian và phải được lưu trữ, bảo quản một cách khoa học đúng theo quy định. Năm 2018, Ban Giám Đốc bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố phê duyệt Kế hoạch giám sát HSBA toàn viện thông qua việc hình thành mạng lưới giám sát tại các khoa lâm sàng với hơn 63 thành viên là Bác sĩ và điều dưỡng tại khoa. Thông qua mạng lưới này, các HSBA xuất khoa được hoàn thiện một cách đầy đủ nhất theo bảng kiểm giám sát đã được xây dựng trước khi trả về phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ. Tại phòng Kế hoạch tổng hợp HSBA được giám sát lần 2 theo tỷ lệ, tại đây những lỗi sai sẽ được tổng hợp trong báo cáo hàng tháng và gửi về cho các khoa lâm sàng để khắc phục trong tháng tiếp theo. Trong gần 2 năm triển khai công tác này, cùng với nhiều lần cải tiến quy trình, bảng kiểm, họp mạng lưới, đã mang lại những dấu hiệu đáng khả quan sau:

Tỷ lệ hoàn thành HSBA theo bảng kiểm giám sát tăng từ 17% lên gần 50%, trong đó đã khắc phục được nhiều lỗi sai cơ bản sau: dán đúng thứ tự các tài liệu của hồ sơ, thân nhân ký đầy đủ phiếu công khai dịch vụ, thuốc, vật tư y tế, tờ điều trị điền đầy đủ thông tin bệnh nhân, mẫu thử xét nghiệm được điền và ký đầy đủ,…
Chất lượng hoàn thành HSBA đồng đều hơn duy trì ở mức điểm 54-56 điểm (56 là điểm cao nhất), không còn tình trạng các bệnh án sai sót dưới 50 điểm
Tỷ lệ cấp đúng và đủ mã ICD của HSBA tăng từ 53% lên hơn 80%, trong đó lỗi chủ yếu là cấp thiếu mã ICD.

Bên cạnh những sai sót đã dần được cải thiện trên vẫn còn nhiều nội dung cần khắc phục để nâng cao được chất lượng của HSBA:

Chẩn đoán ra viện cần bổ sung đầy đủ bệnh chính và bệnh đi kèm
Một số cận lâm sàng được thực hiện nhưng chưa ghi rõ các chỉ định, hoặc việc thay đổi thuốc và phương pháp điều trị chưa ghi rõ lý do.
Bên cạnh đó phải kể đến một số lỗi chủ quan như chữ ký, chính tả, hay các vấn đề hành chính khác,…

Mô hình giám sát hồ sơ bệnh án theo mạng lưới đã đạt được hiệu quả và cần được duy trì để nâng cao chất lượng của HSBA. Để làm được việc này mỗi cán bộ y tế phải nhận thức sâu sắc được tầm quan trọng của công tác ghi chép hồ sơ, xem đó là bằng chứng cho trình độ chuyên môn của mình và thể hiện sự sâu sát, chu đáo trong việc theo dõi, chăm sóc người bệnh đây chính là giá trị cốt lõi góp phần cho sự phát triển của Bệnh viện nói riêng và nền y học nói chung.