I. ĐẠI CƯƠNG
– Tràn mủ màng phổi là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân như viêm màng phổi, viêm phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên.
– Tác nhân thường gặp: vi trùng, Staphylococcus aureus.
Tác nhân ít gặp: phế cầu, Klebsiella, Mycoplasma.
– Tràn mủ màng phổi cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm, tránh để lại di chứng.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Sốt dai dẳng, biếng ăn, mệt mỏi.
– Ho, khó thở, đau ngực.
– Tư thế giảm đau: nằm nghiêng về bên bệnh.
– Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, nhiễm trùng da, viêm cơ.
1.2. Khám lâm sàng
– Dấu hiệu nhiễm trùng: tổng trạng, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiệt độ.
– Tìm và đánh giá mức độ suy hô hấp (Xem bài viêm phổi).
– Tìm hội chứng 3 giảm bên phổi bệnh.
– Nếu có tràn khí kèm theo, gõ đục vùng thấp và vang ở vùng cao.
– Có thể có dấu hiệu sốc.
1.3. Cận lâm sàng
– Tổng phân tích tế bào máu, CRP, Albumin máu khi có suy dinh dưỡng.
– X-quang ngực: mờ góc sườn hoành hoặc mờ 1/2 dưới phổi hoặc toàn bộ phổi kèm đẩy lệch trung thất về phía đối diện, hơi vẹo cột sống lõm về phía tràn mủ màng phổi.
– Siêu âm ngực: có dịch màng phổi.
– Cấy máu.
– Dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, soi tuơi nhuộm Gram, cấy và kháng sinh đồ.
– Chỉ định chụp cắt lớp vi tính:
o Thất bại sau 48-72 giờ điều trị nội, cần can thiệp phẫu thuật.
o Nghi ngờ dày dính màng phổi.
o Kèm bệnh lý nhu mô phổi: áp xe, viêm phổi hoại tử, cơ địa suy giảm miễn dịch.
2. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng + cận lâm sàng + chọc hút dịch màng phổi ra mủ đặc hoặc dịch vàng đục hoặc soi cấy có hiện diện vi khuẩn
3. Chẩn đoán có thể:
Lâm sàng + cận lâm sàng + chọc hút dịch màng phổi: dịch tiết, soi cấy không hiện hiện vi khuẩn, sinh hóa protein > 3 g/dl; glucose < 40 – 60 mg/dl; Lactate dehydrogenase (LDH) > 60 – 100 UI/dl (600 – 1.000 UI/L), tế bào chủ yếu là đa nhân trung tính > 50%.
4. Chẩn đoán phân biệt:
– Lao màng phổi.
– Tràn dịch màng phổi do dưỡng trấp.

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
– Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài suy hô hấp, sốc nhiễm trùng)
– Kháng sinh sau chọc dò màng phổi.
– Dẫn lưu mủ: đặt dẫn lưu màng phổi sớm, can thiệp ngoại khoa.
– Vật lý trị liệu.
2. Kháng sinh:
2.1. Kháng sinh ban đầu: bắt đầu sau khi chọc dò màng phổi và có kết quả soi tươi
– Đối với bệnh nhân không suy hô hấp hoặc tuần hoàn:
+ Nếu soi tươi thấy cầu trùng Gram (+) hình chùm hoặc kết quả soi tươi (–) hoặc chọc không ra dịch ngay → kháng sinh ban đầu chống tụ cầu: Oxacillin + Gentamycin.
+ Nếu soi tươi thấy trực trùng Gr (-) → kháng sinh ban đầu: Cefotaxim hoặc ceftriaxoxe phối hợp Gentamycin.
+ Nếu chọc ra mủ thối, nghi ngờ yếm khí: phối hợp thêm Metronidazol hoặc Clindamycin.
– Đối với bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp nặng hay nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng: dùng Cefotaxim (hoặc ceftriaxon) và Vancomycin (hoặc clindamycin). Định lượng nồng độ Vancomycin sau 3-5 ngày điều trị nếu không đáp ứng.
+ Nếu bệnh nhân có tình trạng dị ứng Vancomycin: sử dụng Clindamycin.
+ Nếu bệnh nhân có tình trạng dị ứng Cefotaxim hoặc Ceftriaxon: sử dụng Quinolone
2.2. Kháng sinh tiếp theo:
Đánh giá đáp ứng kháng sinh:
– Đối với bệnh nhân không suy hô hấp hoặc tuần hoàn: theo dõi 24-72 giờ
+ Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm, X-quang phổi giảm → tiếp tục kháng sinh cho đủ 3 – 4 tuần:
o 2 tuần đầu Oxacillin TM + 2 tuần sau Oxacillin uống.
o Hoặc 2 tuần đầu Cefotaxim TM + 2 tuần sau Peflacine uống.
+ Diễn tiến không tốt: còn sốt, ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài, X-quang phổi không cải thiện: dựa vào kết quả cấy mủ màng phổi và kháng sinh đồ để quyết định kháng sinh; đối với tụ cầu đổi sang Vancomycin TTM.
– Đối với bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp nặng hay nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng: theo dõi 3-5 ngày
+ Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm, X-quang phổi giảm → tiếp tục kháng sinh cho đủ 3 – 4 tuần.
+ Diễn tiến không tốt: còn sốt, ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài, X-quang phổi không cải thiện: dựa vào kết quả cấy mủ màng phổi và kháng sinh đồ để quyết định kháng sinh; đo nồng độ vancomycin (nồng độ đáy), để điều chỉnh liều hoặc sử dụng kháng sinh thay thế (linezolid, teicoplanin) và xem xét can thiệp ngoại khoa.
3. Dẫn lưu kín mủ màng phổi: với ống dẫn lưu 12 – 14F (sơ sinh: 10F):
– Chỉ định:
+ Dịch rút ra là mủ đặc.
+ Dịch vàng đục (chủ yếu là đa nhân ± soi tươi có vi trùng), lượng nhiều.
+ Không cải thiện lâm sàng sau 48-72 giờ điều trị ở bn không đặt dẫn lưu trước đó hoặc lượng dịch màng phổi tăng sau chọc hút.
– Săn sóc ống dẫn lưu (ODL): có thể hút ODL qua hệ thống dẫn lưu kín với áp lực 5 – 10 cm H2O. Hệ thống này nhất thiết phải để thấp hơn ngực ngay cả lúc di chuyển hay nghỉ ngơi. Để tránh nghẹt ODL khi mủ quá đặc có thể bơm rửa ODL hàng ngày hoặc mỗi 2 ngày bằng nước muối sinh lý.
– Chỉ định rút ODL: càng sớm càng tốt, khi bé:
+ Thở trở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt.
+ Khám lâm sàng thông khí tốt.
+ X-quang hoặc siêu âm không còn dịch.
+ ODL thông và không còn ra mủ (chỉ ra < 1ml/kg dịch/ngày hoặc < 10-15ml/ngày).
+ Thời gian đặt ODL trung bình 3 – 7 ngày.
– Chỉ định can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật nội soi hay mổ hở):
+ Có dấu hiệu vách hóa trên siêu âm – X-quang.
+ Điều trị kháng sinh + dẫn lưu màng phổi > 7 ngày không thành công.
4. Điều trị tiêu sợi huyết: (còn bàn cãi)
– Chỉ định khi tràn mủ màng phổi khu trú hoặc toàn thể không đáp ứng dẫn lưu màng phổi
– Thuốc: urokinase hoặc alteplase hoặc streptokinase.
– Chống chỉ định:
+ Dò phế quản màng phổi.
+ Ống dẫn lưu sủi khí.
5. Vật lý trị liệu:
– Thực hiện 1 ngày sau khi đặt ODL màng phổi và kéo dài ít nhất 3 tháng. Mục đích tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dàng hơn và đề phòng dày dính màng phổi về sau.
– Kỹ thuật tập nhằm:
+ Giúp thông khí tốt, thở sâu giãn nở phế nang.
+ Hoạt động của cơ liên suờn, cơ hoành để thoát mủ qua ODL nhanh và tránh được dầy dính.
6. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ:
– Cho paracetamol nếu có sốt cao.
– Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu Calori.
– Oxy liệu pháp khi có suy hô hấp.
– Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Bệnh nhân mủ màng phổi có đặt ODL được điều trị tối thiểu 3 tuần lễ, nếu diễn tiến tốt xuất viện và tái khám mỗi 2 tuần trong thời gian 2 tháng hoặc sớm hơn nếu bất thường. Khi xuất viện cần hướng dẫn bà mẹ tự tập vật lý trị liệu và chế độ dinh dưỡng cũng như theo dõi tại nhà.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ