Phác đồ điều trị Hôn mê

I. ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới, thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắc đường thở gây ngừng thở.
Nguyên nhân:
– Chấn thương: xuất huyết não, dập não.
– Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ, clo hữu cơ, rượu, chì.
– Nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não.
– Chuyển hóa: hạ Natri, hạ magnesium, hạ đường huyết, tiểu đường, bệnh Wilson, suy gan, suy thận.
– Khác: Cao huyết áp, tai biến mạch máu não, bệnh não thiếu oxy, động kinh.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
– Chấn thương.
– Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu.
– Sốt, co giật
– Tiền căn: đái tháo đường, động kinh, bệnh gan, thận, cao huyết áp.
2. Khám lâm sàng
– Tìm dấu hiệu cấp cứu: ngưng thở, cơn ngừng thở, tím tái, tắc nghẽn đường thở sốc, co giật.
– Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm:
+ Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:
o A (Alert): trẻ tỉnh.
o V (Voice): tình trạng đáp ứng với lời nói.
o P (Pain): tình trạng đáp ứng với kích thích đau.
o U (Unconscious): hôn mê.
+ Thang điểm Glasgow (GCS) cho trẻ em. Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm GCS ≤ 10 điểm, GCS < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.
– Khám đầu cổ và thần kinh:
+ Dấu hiệu chấn thương đầu.
+ Cổ cứng, thóp phồng.
+ Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.
+ Dấu thần kinh khu trú.
+ Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não.
+ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị.
– Khám toàn diện:
+ Lấy dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy (SpO2).
+ Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù.
+ Các tổn thương đi kèm trong chấn thương.
3. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm thường quy:
– Tổng phân tích tế bào máu, Hct, ký sinh trùng sốt rét.
– Đường huyết nhanh, đường huyết, điện giải đồ, khí máu động mạch,TPTNT.
– XQuang ngực thẳng (bệnh lý tim, phổi).
– Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp (chưa đặt nội khí quản), sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
– Phết máu dạng huyết cầu tìm ký sinh trùng sốt rét.
– Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu): PT, APTT, Fibrinogen.
– Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).
– Ceruloplasmine máu, đồng niệu 24 giờ (bệnh Wilson)
– Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).
– Phân lập siêu vi, PCR máu, dịch não tủy (viêm não do siêu vi)
– Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).
– Chụp cắt lớp vi tính não (tụ máu, u não, áp xe não).
– EEG (động kinh).

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị nguyên nhân.
– Điều trị hỗ trợ.
2. Điều trị cấp cứu
– Thông đường thở, chú ý chấn thương cột sống cổ cần cố định cột sống cổ trước.
– Thở oxy, đặt NKQ thở máy khi có chỉ định.(GCS < 12)
– Chống sốc nếu có: Truyền dịch Normal saline hoặc Ringerfundine 20ml/kg/30 phút-1 giờ đo huyết áp xâm lấn, CVP để hướng dẫn truyền dịch và sử dụng thuốc vận mạch (Dopamin, Dobutamin, Adrenaline)
– Co giật: Dizepam 0,25mg/kg/lần TMC hoặc bơm hậu môn 0,5mg/kg/lần hoặc Phenobarbital.
– Truyền máu khi Hct ≤ 35%.
– Chống phù não (xem bài tăng áp lực nội sọ)
3. Điều trị nguyên nhân
– Hạ đường huyết:
+ Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.
+ Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.
+ Duy trì dung dịch đường 10 – 12,5 % có pha điện giải.
– Ngộ độc Morphin: Naloxon 0,1 mg/kg tối đa 2g TMC.
– Ngộ độc Phospho hữu cơ: Atropin, Pralidoxime; Clo hữu cơ: giúp thở, chống co giật; Chì (xem phác đồ ngộ độc chì)
– Sốt rét: Artesunat TTM.
– Viêm màng não mủ: kháng sinh.
– Viêm não do Herpes: Acyclovir TM.
– Khối máu tụ, khối u: phẫu thuật sọ não.
– Đái tháo đường: Insuline TTM.
– Bệnh Wilson: D-penicillamine, Trientine.
– Hạ Natri máu: bù Natri Clorua 3%.
– Suy gan, suy thận: điều trị hỗ trợ gan thận.
4. Điều trị hỗ trợ
– Truyền dịch:
+ ⅔ nhu cầu cơ bản.
+ Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,45-0,9% saline.
– Dinh dưỡng:
+ Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
+ Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
– Tập vật lý trị liệu

IV. THEO DÕI
Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 1 – 2 giờ trong 6 giờ đầu, mỗi 2 – 4 giờ trong 24 giờ tiếp theo.

 

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ