I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm thận do lupus được xác định khi thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau:
– Tiểu đạm kéo dài > 0,5g/24giờ hoặc > 3+ bằng que thử hoặc đạm niệu/creatinin niệu > 0,5 mg/mg.
– Trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, hạt, tế bào biểu mô ống thận hay hỗn hợp).
– Cặn lắng nước tiểu hoạt tính: > 5 hồng cầu/quang trường 40; > 5 bạch cầu/quang trường 40 không do nhiễm trùng.
– Trụ hồng cầu hoặc bạch cầu.
– Sinh thiết thận trên một trường hợp nghi ngờ lupus tổn thương thận với miễn dịch huỳnh quang có dấu hiệu lắng đọng kiểu “full-house”.
II. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm chẩn đoán + tổn thương hệ thống (xem bài tiếp cận lupus ban đỏ hệ thống)
2. Chỉ định sinh thiết thận
– Sinh thiết lần đầu: tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn ca lâm sàng viêm thận lupus đều được sinh thiết (trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối) và phân loại để định hướng điều trị.
+ Creatinin máu tăng không do nguyên nhân nhiễm trùng huyết, giảm thể tích hoặc do thuốc.
+ Tiểu đạm > 1g/1,73 m2/ngày.
+ Tiểu đạm > 0,5g/1,73 m2/ngày và nước tiểu có ≥ 5 hồng cầu/quang trường 40.
+ Tiểu đạm > 0,5g/1,73 m2/ngày và nước tiểu có trụ tế bào.
– Sinh thiết trong quá trình điều trị:
+ Không đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch: không đạt được đáp ứng một phần (giảm ít hơn 50% đạm niệu), tiểu đạm kéo dài > 0,3g/1,73m2/ngày hơn 1 năm điều trị và/hoặc giảm chức năng thận)
+ Tái phát (đánh giá diễn tiến tổn thương cấp/mạn tính)
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị hỗ trợ.
– Điều trị ức chế miễn dịch.
– Mục tiêu điều trị:
+ Bảo tồn chức năng thận.
+ Giảm tái phát.
+ Giảm thiểu tác dụng phụ trong điều trị.
+ Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tử vong.
2. Điều trị hỗ trợ
– Hydroxycloroquin:
+ Chỉ định: tất cả các bệnh nhân lupus tổn thương thận nhằm giảm tổn thương, giảm tái phát và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối, trừ khi có chống chỉ định.
+ Liều dùng: ≤ 5mg/kg/ngày, tối đa 200 mg/ngày. Khám mắt trước khi điều trị và mỗi 6 tháng.
– Giảm đạm niệu: Thuốc ức chế men chuyển và/hoặc ức thể thụ thể angiotensin
+ Chỉ định: tiểu đạm > 0,5g/1,73m2/ngày.
+ Liều: Enalapril 0.2 – 0.6mg/kg/ngày
– Kiểm soát huyết áp: Huyết áp mục tiêu < 90th percentile hoặc < 50th percentile nếu đạm niệu > 1g/1,73m2/ngày.
– Rối loạn lipid máu: chỉ định điều trị rối loạn lipid máu nếu LDL-cholesterol > 3,36 mmol/l. Lựa chọn lovastatin hoặc atorvastatin (tránh sử dụng simvastatin do nguy cơ gây ly giải cơ vân đặc biệt khi phối hợp với calcineurin inhibitor (CNIs)).
3. Điều trị ức chế miễn dịch
3.1. Chưa có chỉ định sinh thiết: điều trị hỗ trợ
3.2. Có kết quả sinh thiết thận: điều trị theo phân loại tổn thương
3.2.1. Điều trị ban đầu
Viêm thận lupus nhóm I – II: không điều trị đặc hiệu.
Nếu tiểu đạm kéo dài > 1g/1,73m2/ngày với điều trị ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin: điều trị phối hợp prednisone liều thấp 0,25-0,5 mg/kg/ngày.
Viêm thận lupus nhóm III/IV điều trị phối hợp corticosteroids và thuốc ức chế miễn dịch.
– Corticosteroids:
+ Methylprednisolone 1g/1,73m2/liều/ngày hoặc 10-30mg/kg/liều/ngày (tối đa 1g) × 3 ngày/tháng, trong 6 tháng.
+ Prednisone uống liều 0,5-1 mg/kg (tối đa 30 mg) mỗi ngày, giảm liều 5mg mỗi tháng sau khi truyền methylprednisolone, tuỳ thuộc mức độ đáp ứng.
+ Tiếp tục giảm liều prednisone chậm sau đó trong khoảng 6 – 12 tháng, có thể chuyển uống cách ngày nếu đạm niệu < 0,3g/1,73m2/ngày và nồng độ C3/C4 trong máu bình thường
– Ức chế miễn dịch: chọn một trong 2 phác đồ điều trị sau
+ Mycophenolate mofetil liều 1200mg/m2/ngày chia 2 lần, bắt đầu cùng với điều trị corticosteroids. Liều tối đa 2g/ngày.
(Thay thế bằng Mycophenolic acid – Myfortic nếu có biến chứng tiêu hóa, liều tương đương 180 mg Mycophenolic acid – 250 mg Mycophenolate Mofetil).
+ Cyclophosphamide 500 – 1000mg/m2/liều truyền tĩnh mạch mỗi tháng trong 6 tháng. Sau đó duy trì bằng Mycophenolate mofetil liều 1200mg/m2/ngày chia 2 lần.
– Trong trường hợp viêm thận do lupus nhóm III/IV có liềm thể, ức chế miễn dịch lựa chọn ưu tiên là Cyclophosphamide.
Viêm thận lupus nhóm V
– Corticosteroids:
+ Methylprednisolone 1g/1,73m2/liều hoặc 10-30mg/kg/liều (tối đa 1g) × 3 ngày trong 6 tháng.
+ Prednisone uống liều 0,5-1mg/kg (tối đa 30 mg) mỗi ngày, giảm liều 5mg mỗi tháng sau khi truyền methylprednisolone, tuỳ thuốc mức độ đáp ứng.
+ Tiếp tục giảm liều prednisone chậm sau đó trong khoảng 6 – 12 tháng, có thể chuyển uống cách ngày nếu đạm niệu < 0,3g/1,73m2/ngày và nồng độ C3/C4 trong máu bình thường
– Ức chế miễn dịch: Mycophenolate mofetil (cellcept) liều 1200mg/m2/ngày chia 2 lần, bắt đầu cùng với điều trị corticosteroids. Liều tối đa 2g/ngày.
– Trường hợp viêm thận lupus thể phối hợp III/IV-V: điều trị như là viêm thận lupus nhóm III/IV.
3.5.1. Điều trị tiếp theo: trong trường hợp không đáp ứng theo điều trị ban đầu.
– Điều trị phối hợp thuốc đa mục tiêu (Mycophenolate mofetil-Cysclosporin A)
Trong trường hợp điều trị lupus nhóm III/IV hoặc nhóm V, nếu đạm niệu vẫn > 1g/1,73m2/ngày sau 3 tháng điều trị với Mycophenolate mofetil, phối hợp thêm CNIs nếu chức năng thận bình thường, thời gian điều trị 3-6 tháng và ngưng khi đáp ứng.
+ Cyclosporin A liều 3 – 6mg/kg/ngày chia 2 lần, duy trì nồng độ trong máu 150 – 200 µg/L Hoặc
+ Tacrolimus 0,2mg/kg/ngày chia 2 lần, duy trì nồng độ trong máu 8 – 10 µg/L.
– Viêm thận lupus kháng trị: khi thất bại điều trị đa mục tiêu sau 6 tháng.
+ Rituximab liều 375 mg/m2/liểu mỗi 2 tuần × 4 liều.
+ Dự phòng nhiễm Pneumocystis jirovecii bằng co-trimoxazole uống 3mg/kg/cách ngày trong 6 tháng.
– Điều trị bệnh lý huyết khối vi mạch: thay huyết tương (phasmapheresis) từ 5 – 10 lần tuỳ thuộc vào đáp ứng, dựa vào: cải thiện thiếu máu tán huyết do huyết khối vi mạch, độ hoạt tính của lupus và chức năng thận. Thay huyết tương có thể tiến hành cùng lúc với điều trị ức chế miễn dịch (tham khảo thêm chuyên khoa).
IV. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG
– Đáp ứng hoàn toàn: khi đạt được các tiêu chuẩn sau trong 2 lần đánh giá cách nhau 1 tháng:
+ Chỉ số SLEDAI ≤ 2.
+ C3 và C4 trong máu bình thường.
+ Chức năng thận bình thường (eGFR ≥ 90 ml/1,73m2/phút).
+ Hết tiểu máu (≤ 5 hồng cầu/quang trường 40).
+ Đạm niệu ≤ 0,3g/1,73m2/ngày.
– Đáp ứng một phần
+ Cải thiện 50% nồng độ creatinin trong máu và/hoặc đạm niệu.
+ Cải thiện nồng độ bổ thể C3, C4 trong máu.
+ Chỉ số SLEDAI giảm.
V. THEO DÕI
– Tái khám mỗi tháng sau xuất viện × 6 tháng, sau đó mỗi 3 – 6 tháng tuỳ vào đáp ứng. Ghi nhận diễn tiến bệnh bao gồm: cân nặng, chiều cao, huyết áp, phù, tổn thương phối hợp.
– Xét nghiệm khi tái khám: tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ hoặc đạm niệu/creatinin niệu, creatinin máu, bổ thể C3/C4 và anti-dsDNA.
– Xét nghiệm liên quan điều trị
+ Tổng phân tích tế bào máu: mỗi tháng × 6 tháng nếu điều trị Mycophenolate Mofetil, ngưng thuốc nếu bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 1,5.103/mm3. Tương tự với điều trị Cyclophosphamide.
+ Nồng độ CNIs trong máu sau khi đạt ngưỡng điều trị và chức năng thận mỗi tháng.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh lupus đỏ hệ thống ở trẻ em: phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 1.
2. Viêm thận lupus ở trẻ em: phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 2.
3. Renal involvement in Children with Systemic Lupus Erythematosus – Paediatric Nephrology 2016.
4. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis 2012.
5. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Associations-European Dialysis and Transplant Association ( EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management for adult and paediatric lupus nephritis 2012.
6. Management of lupus nephritis in children- Pediatric Nephrology On-The-Go 2nd Edition 2015.
7. Systemic lupus erythemaatosus(SLE) in children: Clinical manifestations and diagnosis-Uptodate.
8. Systemic lupus erythemaatosus(SLE) in children: Treatment, complications, and pronosis-Uptodate.
Phụ lục: Hướng dẫn truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide
– Mục tiêu: tránh tác dụng phụ trong lúc truyền thuốc.
– Chống chỉ định
+ Nhiễm trùng chưa được điều trị ổn.
+ Nhạy cảm với thuốc.
+ Điều chỉnh liều và khoảng cách truyền thuốc theo chức năng thận, sự giảm tế bào máu.
+ Không chích vaccine sống trong quá trình điều trị.
– Tác dụng phụ
+ Viêm bàng quang xuất huyết, nôn, buồn nôn, chóng mặt, cảm giác nóng bừng, thay đổi vị giác.
+ Ức chế tủy, nhiễm trùng.
+ Nguy cơ: vô sinh, ung thư.
– Nếu bạch cầu Neutrophil giảm < 1.0 × 103/mm3, lúc 10 – 14 ngày sau truyền cyclophosphamide, giảm liều kế tiếp 20%.
– Xét nghiệm trước khi truyền: tổng phân tích tế bào máu, creatinin máu, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu.
– Theo dõi nhiệt độ, mạch, nhịp thở mỗi giờ, huyết áp mỗi 4 giờ.
– Quy trình truyền thuốc.
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
