I. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trẻ em (Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome – PARDS) là suy hô hô hấp cấp xuất hiện trong vòng 7 ngày với giảm oxy máu kèm tổn thương phổi mới trên X quang và không do suy tim hoặc quá tải.
Nguyên nhân:
+ Tại phổi: viêm phổi do vi khuẩn hoặc siêu vi, tổn thương phổi do hít, ngộ độc khí độc, ngạt nước, tắc mạch phổi do mỡ, khí, nước ối, ngộ độc thuốc Heroin, Barbiturates, Salicylates, dập phổi do chấn thương ngực
+ Ngoài phổi: sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương, sốc SXHD kéo dài, viêm tụy cấp, ong đốt, đa chấn thương, truyền máu số lượng lớn.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Khởi phát cấp tính trong vòng 48 giờ đầu.
– Không bệnh lý tim phổi trước đó.
– Có yếu tố nguy cơ.
1.2. Khám lâm sàng
– Sinh hiệu, tính SpO2/FiO2: chỉnh lưu lượng oxy (FiO2) tối thiểu cần để duy trì SpO2 trong khoảng 88-97%.
– Mức độ tri giác.
– Thở nhanh, rút lõm ngực, tái tím/thở oxy, CPAP, thở máy không xâm lấn, xâm lấn: ghi nhận FiO2, PEEP, IP, MAP (mean airway pressure).
– Phổi: ran ẩm, ran nổ.
– Tim: không dấu hiệu suy tim, tĩnh mạch cổ không nổi, không gallop.
– Bụng: gan không to.
– Áp lực tĩnh mạch trung ương < 15cmH2O.
– Biến chứng: suy đa cơ quan, xơ phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
– Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân.
1.3. Cận lâm sàng
– Thường quy
+ Tổng phân tích tế bào máu.
+ Khí máu động mạch ghi nhận PaO2, PaO2/FiO2: tính chỉ số oxy hóa máu (oxygenation index: OI), chỉ số bão hòa oxy (oxygen saturation index: OSI)
OI = FiO2 × MAP × 100/PaO2
OSI = FiO2 × MAP × 100/SpO2
+ Đường huyết, điện giải đồ, Lactate máu.
+ Chức năng gan, thận.
+ Chức năng đông máu.
+ X quang ngực thẳng: thâm nhiễm mới.
+ Siêu âm tim: loại trừ bệnh tim.
– Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
+ Chụp cắt lớp vi tính: khi nghi ngờ chấn thương.
+ Cấy máu, CRP, Procalcitonin khi nghi ngờ sốc nhiễm trùng.
+ Mac ELISA SXHD khi nghi ngờ sốt xuất huyết.
+ Tìm độc chất trong máu, dịch dạ dày, nước tiểu khi nghi ngờ ngộ độc.
+ Amylase máu, nước tiểu khi nghi ngờ viêm tụy cấp.
2. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng + X quang phổi + một trong các dấu hiệu oxy máu giảm: PaO2/FiO2 < 300, SpO2/FiO2 < 264, OI > 4, OSI > 5.

3. Chẩn đoán phân biệt
– Phù phổi cấp do tim: phù phổi dạng cánh bướm trên X quang kèm dấu hiệu suy tim trái, CVP cao.
– Phù phổi do quá tải dịch.
– Xuất huyết phổi: ho ra máu hoặc hút đàm có máu đỏ kèm dấu hiệu thiếu máu.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị nguyên nhân.
– Điều trị biến chứng, hỗ trợ.
2. Điều trị cấp cứu
– Tư thế: Nằm đầu cao
– Hỗ trợ hô hấp
+ Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP):
Bắt đầu với áp lực 5-6 cm H20 và FiO2 40-60% tăng áp lực tối đa 10cmH2O, FiO2 80-100%.
+ Thở máy
Chỉ định: thất bại với NCPAP hoặc tình trạng bệnh nhân quá nặng (kèm sốc hoặc suy đa cơ quan). Lưu ý đặt nội khí quản có bóng chèn.
Mục tiêu:
o Thể tích khí lưu thông (Vt) thấp 6-8ml/kg.
o Duy trì áp lực bình nguyên (P plateau ) < 32cmH2O.
o PaO2 mức giới hạn thấp 55 – 80mmHg hoặc SpO2 88 – 95 % (ARDS nặng 88 – 92%)
o Chấp nhận tăng CO2 (PaCO2: 50-55 mmHg) và nhiễm toan (pH ≥ 7,15)
Cài đặt thông số ban đầu
o Chế độ kiểm soát áp lực.
o Thể tích khí lưu thông 6-8ml/kg.
o Tần số thở theo tuổi.
o Cài đặt PEEP ban đầu 6-8cm H2O, 10cm H2O nếu ARDS nặng.
o FiO2 bắt đầu 40-60%.
o I/E: 1/2.
+ Điều chỉnh thông số sau đó:
Điều chỉnh PaO2
o Mục tiêu: giữ PaO2 60 – 100mmHg/SpO2 88 – 95%.
o Nguyên tắc: thứ tự ưu tiên điều chỉnh
 ­­­↑PEEP 1-2cmH2O, tối đa 10cmH2O.
 ↑IP1-2cmH2O, tối đa 20cmH2O.
 I/E = 1/1,5 – 1/1.
 FiO2: 60-100%.
 Nếu tình trạng không cải thiện, tiến hành huy động phế nang, thở máy tư thế nằm sấp hoặc thở HFO.
 Thở máy với khí NO: nếu ARDS nếu kèm cao áp phổi và rối loạn chức năng thất phải.
o Lưu ý: hút đàm hệ thống kín trong trường hợp ARDS nặng.
Điều chỉnh PaCO2
o Mục tiêu: giữ < 55mmHg. o Nguyên tắc:  PaCO2 > 55mmHg pH máu < 7,35:  tần số.
 PaCO2 < 35mmHg, pH máu > 7,45:  tần số.
+ Cai máy thở
Chỉ định:
o Khi lâm sàng ổn định.
o Ngưng an thần dãn cơ.
o FiO2 < 40% và PEEP ≤ 8cm H2O.
Thở máy chế độ SIMV + PS hoặc PS hoặc CPAP trên máy thở hoặc CPAP qua nội khí quản, sau đó qua mũi.
– Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo huyết động học và cân bằng dịch vào ra
+ Đo áp lực tĩnh mạch trung ương giữ CVP 6 – 12cmH2O.
+ Giữ cân bằng dịch, tránh tăng thể tích để không làm nguy cơ phù phổi.
+ Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn: hạn chế dịch nhập kết hợp lợi tiểu.
+ Nếu sốc: có thể truyền cao phân tử (albumine 5%), kết hợp với thuốc vận mạch dưới hướng dẫn CVP.
3. Điều trị nguyên nhân
– Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh.
– Viêm phổi so siêu vi cúm A: kháng siêu vi oseltamivir…
– Ngộ độc: biện pháp giải độc, thuốc giải độc.
4. Điều trị biến chứng, hỗ trợ
– An thần, giảm đau, dãn cơ: midazolam, fentanyl, vecuronium, rocuronium, giảm liều sớm khi bệnh nhân tiến triển tốt để cai mái thở kịp thời.
– Corticoid: ARDS nặng, kéo dài trên 1 tuần trong trường hợp X-quang phổi còn tổn thương nặng và nguyên nhân không do nhiễm khuẩn.
Liều Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tĩnh mạch, ngày 4 lần × 14 ngày.
– Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
– Dinh dưỡng tĩnh mạch trong 2 – 3 ngày đầu.
Dinh dưỡng qua đường tiêu hoá nếu có thể được.
– Truyền máu: giữ Hct ≥ 30%.
– Lọc máu liên tục: ARDS kèm suy thận hoặc suy đa cơ quan hoặc quá tải kèm huyết động học không ổn định.
– ECMO: ARDS thất bại thở máy (PEEP > 12cmH2O, IP > 15cmH2O, OI > 16, PaO2/FiO2 < 150 với FiO2 > 60% SpO2 < 92%), nên thực hiện trong vòng 7 ngày đầu của bệnh và nguyên nhân có thể điều trị, phục hồi được, để có hiệu quả.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi
– Sinh hiệu, SpO2/FiO2 mỗi 1 giờ trong 12 – 24 giờ, sau đó mỗi 2-4 giờ.
– Lượng dịch xuất nhập/8 giờ.
– Áp lực tĩnh mạch trung ương, huyết áp xâm lấn.
– Khí máu, lactate máu.
– Thông số NCPAP, máy thở.
2. Tái khám
– Sau xuất viện: 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.
– Đánh giá chức năng hô hấp, phát triển tâm thần, vận động.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ