I. ĐỊNH NGHĨA
Cao huyết áp (CHA) được xác định khi HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > mức HA tâm thu và/hoặc tâm trương ở bách phân vị thứ 90 theo tuổi, chiều cao và giới tính.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Triệu chứng do ảnh hưởng của cao huyết áp:
+ Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, giảm thị lực, co giật, thất điều vận động.
+ Mệt, phù, ho, khó thở, tiểu ít khi gắng sức do suy tim ứ huyết.
+ Tiểu ít, phù, thiếu máu, mệt mỏi do suy thận.
– Sử dụng thuốc: nhỏ mũi, thuốc cường giao cảm, Corticoids, thuốc gây độc thận.
– Triệu chứng của bệnh nguyên nhân:
+ Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu ít, tiểu đỏ, phù, dị tật bẩm sinh.
+ Mập phì, nứt da, rậm lông tóc trong bệnh nội tiết.
+ Vã mồ hôi, đỏ mặt, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực xảy ra theo cơn.
– Tiền căn bản thân, gia đình có bệnh: cao huyết áp, bệnh thận.
1.2. Khám lâm sàng
– Cân nặng, chiều cao.
– Đo HA: cho trẻ nằm nghỉ 15 phút trước đo. Đo 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút. Đo HA hai tay, nếu có cao HA phải đo HA tứ chi.
– Khám tim tìm dấu hiệu tim to, tiếng thổi của tim, dấu hiệu suy tim.
– Bắt mạch tứ chi, nghe các âm thổi bất thường của mạch máu vùng cổ.
– Khám tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt Cushing, phù ngoại biên.
– Khám tuyến giáp tìm tuyến giáp to.
– Khám thần kinh tìm dấu hiệu thay đổi tri giác, rối loạn vận động, yếu nửa người.
– Soi đáy mắt đối với CHA mạn tính hay có triệu chứng thần kinh, tăng áp lực nội sọ.
– Khám bụng tìm các khối u trong bụng, nghe âm thổi bất thường ở vùng bụng.
1.3. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm thường quy:
+ Tổng phân tích tế bào máu, urê, creatinin, điện giải đồ, cholesterol/máu.
+ Tổng phân tích nước tiểu.
+ X-quang ngực thẳng.
+ Siêu âm bụng.
– Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
2. Chẩn đoán xác định (xem bảng trị số huyết áp)
Cao huyết áp nhẹ: 90th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương ≤ 95th percentile theo tuổi, chiều cao và giới.
Cao huyết áp trung bình: 95th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương ≤ 99th percentile theo tuổi, chiều cao và giới.
Cao huyết áp nặng (CHA cấp cứu): HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > 99th percentile theo tuổi, chiều cao và giới VÀ/HOẶC có triệu chứng nặng ở cơ quan đích (suy tim cấp, phù phổi cấp, bệnh cảnh não của cao HA, xuất huyết hoặc phù gai thị).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị cấp cứu.
– Điều trị duy trì.
– Điều trị nguyên nhân.
– Điều trị biến chứng và hỗ trợ.
2. Điều trị cấp cứu
– Thở oxy, nằm đầu cao, thông đường thở nếu có khó thở, hôn mê, co giật.
– Chống co giật (nếu có).
– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, giảm huyết áp bằng đường tĩnh mạch hoặc ngậm dưới lưỡi.
– Thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch hay ngậm dưới lưỡi lựa chọn đầu tiên:
+ Nifedipin:
o Chỉ định: cơn cao huyết áp, ngoại trừ xuất huyết nội sọ.
o Liều: 0,25- 0,5mg/kg/liều.
Dùng ống tiêm 1ml rút thuốc trong viên nhộng 10mg/0,34ml rồi nhỏ dưới lưỡi.
Lặp lại sau 30 phút nếu chưa có đáp ứng. Sau đó duy trì mỗi 3 – 4 giờ.
+ Nitroprussid:
o Chỉ định: thất bại với Nifedipin.
o Liều: 0,5- 10µg/kg/phút truyền tĩnh mạch (tránh tiếp xúc với ánh sáng).
o Hoặc Nicardipin (Loxen) 1-3µg/kg/phút (tối đa 20mg/giờ) truyền tĩnh mạch.
+ Furosemid:
o Chỉ định: cao huyết áp do viêm cầu thận cấp, bệnh thận cấp hay mạn khác, suy tim ứ huyết.
o Liều: 1- 2mg/kg/liều. Nếu chưa có đáp ứng lặp lại sau 2 giờ. Sau đó duy trì bằng đường tiêm hay uống trong 24 giờ với liều 1 mg/kg mỗi 4 – 6 giờ.
+ Đánh giá sau 60 phút nếu HA không giảm dưới 25% so với ban đầu và còn triệu chứng. Tìm và điều trị các yếu tố góp phần làm tăng huyết áp: co giật, sốt cao.
– Dùng các thuốc hạ áp khác:
+ Hydralazin liều 0,1–0,5mg/kg/liều tiêm TMC, lặp lại sau 20 phút nếu chưa đáp ứng. Duy trì mỗi 3 – 6 giờ. Nên dùng thêm lợi tiểu để giảm tác dụng giữ nước của thuốc.
+ Labetalol:
o Chỉ định: có thể dùng ngay nếu cao HA kèm với xuất huyết nội sọ, bệnh não do cao huyết áp, liên quan đến phẫu thuật.
o Liều: 0,25mg/kg tiêm mạch chậm trong 2 phút. Sau 15 phút không hiệu quả cho tiếp liều 0,5mg/kg. Tổng liều không quá 4 mg/kg.
+ Phentolamin:
o Chỉ định: nếu nghĩ do nguyên nhân pheochromocytoma.
o Liều: 0,05- 0,1mg/kg/liều (tối đa 5 mg), tiêm mạch mỗi 10 phút đến khi đạt hiệu quả, tổng liều không quá 0,6 mg/kg.
3. Điều trị duy trì
– Điều trị hạ áp bằng thuốc hoặc không dùng thuốc.
– Hạ áp bằng thuốc theo cơ chế bệnh sinh và theo mức độ tăng huyết áp.
– Các bước trong điều trị CHA nhẹ hay mạn tính:
+ Bước 1: dùng một thuốc
o Lợi tiểu thiazides hoặc ức chế β giao cảm (propranolol, methyldopa, prazosine).
o Khởi đầu với liều thấp, sau đó tăng dần cho đến khi kiểm soát được HA.
+ Bước 2: nếu HA chưa kiểm soát tốt sau 1 – 2 tuần điều trị sẽ thay đổi
o Nếu đáp ứng một phần sẽ phối hợp thêm một thuốc vào phác đồ:
Lợi tiểu + ức chế β giao cảm hoặc ức chế kênh calci hoặc ức chế men chuyển.
Ức chế β giao cảm + ức chế kênh calci.
o Nếu không đáp ứng sẽ thay bằng thuốc thuộc nhóm khác: ức chế kênh calci + ức chế men chuyển.
+ Bước 3: nếu HA vẫn duy trì cao, kết hợp thêm thuốc thứ ba khác nhóm.
+ Bước 4: nếu HA vẫn cao > trị số bình thường cao điều trị như CHA kháng trị.
4. Điều trị nguyên nhân
– Viêm cầu thận cấp: lợi tiểu, kháng sinh (xem phác đồ viêm cầu thận cấp)
– Hẹp động mạch thận, Takayasu: kháng viêm, nong và/hoặc đặt stent động mạch thận, phẫu thuật bắc cầu mạch máu.
– Hẹp động mạch thận, xơ hóa mạch máu thận: nong và/hoặc đặt stent động mạch thận, phẫu thuật bắc cầu mạch máu.
– U tủy thượng thận: phẫu thuật cắt u
– Rối loạn nội tiết: điều trị theo nguyên nhân đặc hiệu
5. Điều trị biến chứng, hỗ trợ
Có vai trò trong CHA nguyên phát, bao gồm: giảm cân, hạn chế muối nước (< 2 – 3g Natri/ngày), tập luyện thể dục thích hợp, thư giãn tránh lo lắng, stress. Duy trì đủ K+, Ca++, Mg++ trong khẩu phần ăn, giảm mỡ động vật trong khẩu phần ăn.
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
