Phác đồ điều trị Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng là thể viêm cầu thận cấp thường gặp nhất trên thế giới, chủ yếu ở những nước đang phát triển. Ở trẻ em thường gặp nhất ở độ tuổi 5-12 tuổi, tỷ lệ nam: nữ là 2:1.
Viêm cầu thận cấp là một hội chứng lâm sàng với những đặc trưng bao gồm: tiểu đỏ, tiểu đạm, phù, tăng huyết áp và tăng creatinine máu.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Nhiễm trùng trước đó: Viêm họng (1-3 tuần), nhiễm trùng da (3-6 tuần).
– Phù: khởi phát, thời gian, diễn tiến. Phù lần đầu hay tái phát.
– Tiểu đỏ: lần đầu hay tái phát.
– Triệu chứng khác: đau đầu, nôn ói, co giật, khó thở.
1.2. Biểu hiện lâm sàng
– Phù: phù toàn thân; phù phổi, có thể là biểu hiện đầu tiên khi đến nhập viện.
– Tiểu máu đại thể: màu sắc thay đổi từ đỏ tới nâu sậm, màu cola.
– Tăng huyết áp
1.3. Khám lâm sàng
– Đánh giá sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
– Khám toàn diện tìm dấu hiệu gợi ý biến chứng của viêm cầu thận cấp: bệnh não tăng huyết áp, phù phổi cấp.
1.4. Xét nghiệm
– Tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ máu, urê, creatinine máu.
– Tổng phân tích nước tiểu, hình dạng hồng cầu niệu, cặn lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu.
– Đạm niệu: tỷ lệ tiểu đạm ngưỡng thận hư 5%.
– Bổ thể: C3 giảm, C4 bình thường hoặc giảm nhẹ.
– Huyết thanh: ASO tăng, tuy nhiên ASO không tăng (trong nhiễm trùng da) vẫn không loại trừ do hậu nhiễm liên cầu cần làm thêm xét nghiệm Anti Dnase B, Anti-hyaluronidase nếu được.
– Cấy sang thương da/phết họng tìm liên cầu khuẩn.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
– Lâm sàng với hội chứng viêm cầu thận cấp.
– Tiền căn gợi ý với viêm họng hoặc nhiễm trùng da trước đó.
– Xét nghiệm: tiểu máu từ cầu thận, tiểu đạm, C3 giảm ± ASO tăng.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm cầu thận tăng sinh màng: khó phân biệt trên lâm sàng trong giai đoạn đầu nhưng diễn tiến sau đó không phù hợp hậu nhiễm liên cầu (C3 giảm kéo dài, tiểu máu kéo dài).
– Bệnh thận IgA: Triệu chứng viêm cầu thận cùng lúc với đợt nhiễm trùng (thường nhiễm trùng hô hấp), tiểu máu đại thể tái phát nhiều đợt trước đó.
– Viêm cầu thận thứ phát do Lupus, Henoch-Schönlein purpura: biểu hiện triệu chứng ngoài thận. Xét nghiệm bổ thể C3 và C4 giảm trong Lupus, bình thường trong Henoch-Schönlein purpura.

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Kiểm soát nhiễm trùng.
– Điều trị triệu chứng.
– Điều trị biến chứng.
2. Kháng sinh
– Chỉ định kháng sinh: đang viêm họng, nhiễm trùng da
– Kháng sinh lựa chọn ban đầu tùy thuộc vào tình hình đề kháng kháng sinh:
o Penicillin V 25-75 mg/kg/ngày chia 2-3 lần × 10 ngày.
o Erythromycin 40 mg/kg/ngày × 10 ngày.
o Azithromycin 12 mg/kg/ngày × 5 ngày.
3. Điều trị triệu chứng
– Chế độ ăn: hạn chế muối, nước
– Nghỉ ngơi khi có tăng huyết áp
– Lợi tiểu: chỉ định khi tăng huyết áp, phù phổi cấp, phù nhiều với Furosemide 1 – 2 mg/kg/lần, liều tối đa 10 mg/kg/ngày.
– Thuốc hạ áp: chỉ định khi tăng huyết áp không kiểm soát được với lợi tiểu + hạn chế muối, nước. Ưu tiên lựa chọn nhóm ức chế canxi: Nifedipin uống 0,2-0,5 mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tối đa 3 mg/kg/ngày, 120 mg/ngày) hoặc Nicardipin truyền tĩnh mạch 1-3 μg/kg/phút ( tối đa 20 mg/giờ). Không sử dụng nhóm ức chế men chuyển.
– Lọc máu chu kỳ khi có tổn thương thận cấp (quá tải dịch hoặc tăng kali không kiểm soát được bằng thuốc, BUN tăng 89-100 mg%).
4. Điều trị biến chứng: suy tim, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp (xin xem phác đồ riêng)
5. Chỉ định sinh thiết thận:
– C3 giảm kéo dài trên 6 tuần.
– Tiểu máu đại thể tái phát, nghi ngờ bệnh thận IgA.
– Creatinine tăng nhanh hoặc tăng dai dẳng hoặc nghi ngờ viêm cầu thận tiến triển nhanh.

IV. Theo dõi và tái khám
– Viêm cầu thận cấp có tăng huyết áp: nhập viện.
– Phần lớn bệnh nhân sẽ phục hồi hoàn toàn.
– Tái khám mỗi tháng sau xuất viện trong 3 tháng, sau đó mỗi 3 tháng đến khi hết triệu chứng hoặc ít nhất 1 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu: phác đồ nhi đồng 1.
2. Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu: phác đồ nhi đồng 2.
3. Acute poststreptococcal glomerulonephritis in Children- Paediatric Nephrology 2016.
4. Poststreptococcal glomerulonephritis- uptodate.

 

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ