Phác đồ điều trị bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ.

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh não sơ sinh là một hội chứng lâm sàng tổn thương thần kinh biểu hiện bằng rối loạn hô hấp, trương lực cơ – phản xạ, thay đổi tri giác ± co giật.

Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ là nhóm bệnh não sơ sinh do nguyên nhân ngạt; tổn thương não do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ hoặc phối hợp cả hai.

II. CHẨN ĐOÁN

  1. Công việc chẩn đoán

1.1.Hỏi bệnh

  • Giai đoạn trước sanh:
    • Bất thường phát hiện trong quá trình mang thai.
    • Dấu tim thai bất thường, suy thai trong chuyển dạ.
    • Cách sanh.
  • Giai đoạn sau sanh:
    • Khóc sau sanh.
    • Điểm Apgar 1 phút, 5 phút, 10 phút.
    • Hồi sức phòng sanh.

1.2. Khám lâm sàng

  • Dấu suy hô hấp.
  • Dấu tổn thương thần kinh.
  • Phân độ bệnh não sơ sinh theo Sarnat và Sarnat có ≥ 3/6 dấu hiệu.
Đặc điểm Nhẹ Trung bình Nặng
Tri giác Quấy khóc, bứt rứt Li bì
Cử động tự nhiên Bt hoặc tăng cử động Giảm cử động Không cử động
Tư thế Bt Tay gập, chân duỗi Tay chân duỗi
Trương lực Bt / tăng Giảm Mềm nhũn
Phản xạ nguyên phát Bình thường Bú yếu

Moro 1 thì

Không phản xạ bú

Moro (-)

Thần kinh tự chủ

Đồng tử

Nhịp tim

Hô hấp

 

PXAS (+)

Bt / tăng

Thở đều

 

Co nhỏ

Nhịp chậm

Thở không đều

 

Dãn, PXAS (-)

Nhịp tim dao động

Ngưng thở

1.3. Cận lâm sàng:

  • Xét nghiệm thường quy:
    • Tổng phân tích tế bào máu, CRP.
    • Cấy máu.
    • Khí máu động mạch.
    • Điện giải đồ.
    • Lactate, đường huyết, chức năng gan, thận.
    • Đông máu toàn bộ.
    • Xquang ngực thẳng.
    • Siêu âm não, siêu âm tim.
    • Chọc dò tủy sống.
  • Xét nghiệm sàng lọc bệnh lý chuyển hóa bằng giấy thấm.
  • aEEG, điện tâm đồ.
  • Cộng hưởng từ sọ não.
  1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng
  • Bệnh não sơ sinh ± bất thường trên aEEG.
  • Bằng chứng có ngạt chu sinh: có ≥ 1 trong các điểm sau.
    • Khí máu động mạch ≤ 4 giờ tuổi: pH < 7,0 hoặc BE ≤ -12 mEq/L.
    • Apgar ≤ 5 trong ≥ 5 phút sau sanh.
    • Cần được hồi sức gồm bóng hoặc NKQ ≥ 5 phút.
  • Loại trừ các nguyên nhân thường gặp của bệnh não sơ sinh.
  1. Chẩn đoán phân biệt: Bệnh não sơ sinh do nguyên nhân khác
  • Hạ đường huyết.
  • Rối loạn điện giải.
  • Nhiễm trùng hệ TKTW.
  • Xuất huyết não.
  • Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
  • Dị tật não bẩm sinh.

III. ĐIỀU TRỊ

  1. Nguyên tắc điều trị
  • Hồi sức phòng sanh.
  • Điều trị hạ thân nhiệt.
  • Điều trị hỗ trợ.
  • Hồi sức sau mổ.
  1. Hồi sức phòng sanh:
  • Hồi sức kịp thời, hiệu quả.
  • Nếu nghi ngờ HIE, tắt hệ thống sưởi, duy trì nhiệt độ trực tràng 35 ± 0,50C, tránh làm tăng thân nhiệt trong quá trình hồi sức.
  1. Điều trị hạ thân nhiệt: bằng phương pháp làm lạnh toàn thân
  • Định nghĩa: làm lạnh toàn thân trước 6 giờ tuổi bằng hệ thống nệm lạnh duy trì nhiệt độ trực tràng ở 33.5oC (33 – 34 oC) trong 48 – 72 giờ
  • Chỉ định: khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau
    • Trẻ ≥ 35 tuần tuổi thai, cân nặng lúc sinh ≥ 1800g.
    • Có bằng chứng ngạt.
    • Bệnh não sơ sinh phân độ theo Sarnat và Sarnat trung bình hoặc nặng hoặc co giật.
  • Không áp dụng phương pháp làm lạnh trong các trường hợp:
    • Nhiễm trùng bào thai.
    • Xuất huyết não độ 3-4.
    • Dị tật bẩm sinh hệ TKTW.
    • Đa dị tật hoặc bất thường nhiễm sắc thể.
    • Nhập viện sau 6 giờ tuổi.
  1. Điều trị hỗ trợ
  • Hỗ trợ hô hấp
    • Duy trì SaO2 < 98%, PCO2 = 45 – 50 mmHg, PaO2 < 100.
    • Đặt nội khí quản giúp thở các trường hợp thất bại với oxy qua cannula, trẻ thở chậm, ngưng thở kéo dài, sốc hoặc co giật không kiểm soát.
  • Hỗ trợ tuần hoàn
    • Duy trì nhịp tim > 80 lần/phút, HATB ≥ 40mmHg.
    • Nếu sốc: xem xét bù dịch nếu có bằng chứng thiếu dịch, vận mạch.
    • Ưu tiên: Dopamin.
    • Có thể phối hợp: Adrenalin, Dobutamin, Milrinone.
  • Điều trị co giật
    • Ưu tiên: Phenobarbital.
    • Lựa chọn 2: Phenytoin.
    • Lựa chọn 3: Midazolam.
  • An thần: Morphine.
  • Kháng sinh ampicillin + gentamycin.
  • Điều chỉnh rối loạn đông máu.
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm toan.
  • Dinh dưỡng tĩnh mạch
    • Cung cấp dịch 40 – 60ml/kg/ngày. Nếu suy thận: 30ml/kg/ngày + dịch mất.
    • Duy trì đường huyết bình thường.
  • Dinh dưỡng, tiêu hóa
    • Ưu tiên sữa mẹ.
    • Bắt đầu sau giai đoạn làm lạnh và khi hô hấp, huyết động ổn định.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

  1. Trong quá trình điều trị

Mạch, SpO2, nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp không xâm lấn hoặc xâm lấn, aEEG liên tục trong giai đoạn hạ thân nhiệt, sau đó mỗi 3 – 4 giờ đến khi ổn định về hô hấp và huyết động.

  1. Sau khi xuất viện

Đánh giá phát triển dinh dưỡng, tâm thần – vận động lúc 2, 6, 9, 12, 18, 24 tháng.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Hồ Tấn Thanh Bình. Làm lạnh toàn thân, Phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng I, 2013.
  2. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013.
  3. American Academy of Pediatrics, Specialized in Newborn Care, 2017.
  4. David K. Stevenson, William E. Benitz, Philip Sunshine, Susan R. Hintz, Maurice L. Druzin. Fetal and Neonatal Brain Injury, 2017
  5. Julie A. Parsons, Alan R. Seay, and Mona Jacobs. “Neurologic Disorders” in Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care Eighth Edition 2016.

Bệnh viện Nhi đồng Thành phố.