Để được thanh toán bảo hiểm ở mức tối đa, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hiểu đơn giản là phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến, trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng thường sẽ thấp hơn rất nhiều. Tuy nhiên, vẫn có những trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được chi trả đến 100% mức hưởng, trước hết cần hiểu đúng về các trường hợp bị coi là khám chữa bệnh trái tuyến.

Hiện không định nghĩa cụ thể thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, có thể hiểu đi khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sau đây:

1. Đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế
2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
3. Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế trên cả nước.
4. Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
5. Người bệnh đang trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; học tập trung, tạm trú tại địa phương khác đi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
6. Khám lại theo giấy hẹn mà trước đó đã được chuyển tuyến theo đúng quy định.
7. Người bệnh phải điều trị ngay sau khi đã hiến bộ phận cơ thể bản thân.
8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Ngoài các trường hợp nêu trên, người bệnh đều bị coi là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Thông thường người bệnh phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mới có cơ hội để thanh toán 100% bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong 06 trường hợp sau đây dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100% mức hưởng:

1. Người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh như trường hợp đúng tuyến, tương ứng với đó người bệnh đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng điều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100%, 95% và 80%.
2. Người bệnh đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến với mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí.
3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
6. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Trong các trường hợp khám điều trị trái tuyến còn lại, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng như sau:

Đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.

Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám. Còn khi điều trị nội trú, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ nội dung về các trường hợp khám chữa bệnh trái truyến được hưởng bảo hiểm y tế 100%.

Phòng Tổ chức cán bộ
Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố