THÔNG TIN TIẾP NHẬN TÀI TRỢ TỪ NHÀ HẢO TÂM/CÔNG TY
- Họ và tên nhà hảo tâm: ……………………………………………………………………………………………….
- Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………………..
- Căn cước công dân: …………………………………………………………………………………………………….
- Ngày hỗ trợ:………………………………………………………………………………………………………………..
1. Hình thức hỗ trợ:
- ☐ Tiền mặt
- ☐ Chuyển khoản
- ☐ Hiện vật
- ☐ Khác (ghi rõ): ……………………………………………….
2. Nội dung hỗ trợ:
- Số tiền / giá trị hiện vật hỗ trợ: …………………………………………..
- Mục đích hỗ trợ:
☐ Hỗ trợ Bệnh nhân hoàn cảnh khó khăn
☐ Hỗ trợ thuốc, vật tư dụng cụ y tế
☐ Hỗ trợ cơ sở vật chất
☐ Khác: ………………………………………………..
3. Phương thức hỗ trợ:
- ☐ Tiền mặt
- ☐ Chuyển khoản
4.Đối tượng hỗ trợ: (đính kèm tệp văn bản) ☐
| STT | TÊN BỆNH NHI | MÃ HỒ SƠ (ID) | KHOA | SỐ TIÊN |
| 1 | ||||
| .. |
Đối với số tiền còn thừa sau khi hoàn tất hỗ trợ, Quý cá nhân/tổ chức có thể tặng cho bệnh nhân đang nhận hỗ trợ ☐
Đối với số tiền còn thừa sau khi hoàn tất hỗ trợ, Quý cá nhân/tổ chức chuyển tiếp vào nguồn hỗ trợ bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn để giúp đỡ các trường hợp bệnh nhân khác đang cần hỗ trợ ☐
Người tiếp nhận thông tin hỗ trợ (P.CTXH):
Họ và tên: ……………………………………
Chức vụ: …………………………………….
Xác nhận của P.TCKT:
Họ và tên: ……………………………………
Chức vụ: …………………………………….
Ký và ghi rõ họ tên: ……………………
