Bảo hiểm y tế là một trong những quyền lợi của người dân khi tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở công lập. Trên thẻ Bảo hiểm y tế thường ghi nhân dòng chữ “thời điểm đủ 5 năm liên tục”. Vậy dòng chữ này có nghĩa là gì? Người có bảo hiểm y tế 05 năm liên tục sẽ được hưởng những quyền lợi gì? Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố sẽ giải đáp các vấn đề này cho Quý bạn đọc trong bài viết dưới đây.
Trên thực tế, có nhiều người nhầm tưởng nghĩa của cụm từ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục” nghĩa là thời hạn có giá trị sử dụng của Bảo hiểm y tế. Đây là một cách hiểu sai. “Thời điểm đủ 5 năm liên tục” là thời gian mà nhóm đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (người tham gia Bảo hiểm y tế) nếu tham gia Bảo hiểm y tế đầy đủ sẽ được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng. Nói cách khác, thời hạn hạn này là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia Bảo hiểm y tế.
Cách tính thời hạn 5 năm liên tục được quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều luật của Luật Bảo hiểm y tế. Theo đó, “thời giam tham gia bảo hiểm y tế liên tục” là thời gian sủ dụng ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, nếu có gián đoạn thì tối đa không được quá 03 tháng.
- Ý nghĩa của “thời điểm đủ 05 năm liên tục”
Theo quy định tại điểm 1 khoản 1 Điều 5 Thông tư 41/2014//TTLT-BYT-BTC, từ 01/01/2016 thẻ Bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó, tối đa là 05 năm (60 tháng).
Tại điểm 1.9 khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ Bảo hiểm y tế do Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 02/12/2014, “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ Bảo hiểm y tế dành cho người đối tượng đã nộp Bảo hiểm 05 năm liên tục, giúp người tham gia Bảo hiểm và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng Bảo hiểm y tế. Đối với những người chưa tham gia đủ 05 năm liên tục không gián đoạn thì thẻ Bảo hiểm y tế sẽ không hiển thị dòng chữ này.
- Quyền lợi được hưởng
Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:
Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì:
+ Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đó.
+ Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì:
Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Ví dụ:
Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2018 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).
Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2023 đến ngày 01/8/2023 là 20.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 10.800.000 đồng = 9.200.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2023.
Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, người bệnh xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây.
- Thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Trong quá trình thực hiện thanh toán, cần lưu ý một số trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế liên quan đến điều kiện khi số tiền chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở bên cạnh thời hạn 5 năm liên tục để được hưởng quyền lợi như sau:
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bênh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở đó không thu số tiền lớn hơn đó mà có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh bất kỳ lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ (các hóa đơn thu) đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lượng cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong cùng năm đó;
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ từ ngày 01/ 01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/ 12 của năm đó.
Như vậy, người bệnh cần chú ý thời hạn đủ 5 năm liên tục để xem xét xem từ thời điểm đó, số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của mình đã vượt quá 6 tháng lương cơ sở hay chưa để yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh xác nhận, và đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế chi trả. Khi đã được cấp “Giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm” thì người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ không cần tiếp tục áp dụng cùng Bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dượng lịch. HIện nay, việc chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia Bảo hiểm tế đủ 5 năm liên tục đã được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, vì vậy đã giảm bớt được khó khăn trong thanh toán Bảo hiểm y tế trước đây.
Trên đây là toàn bộ bài viết về chủ đề thời điểm 5 năm liên tục. Hy vọng bài viết trên đã cung cấp cho quý bạn đọc những thông tin hữu ích. Xin trân trọng cảm ơn.
Phòng Tổ chức cán bộ
Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố
