Tác giả liên lạc:
BS Nguyễn Dương Phi
Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
Email: nguyenduongphi1311@gmail.com

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hỗng phần mềm vùng mu chân và củ gót rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, di chứng vết thương hỏa khí.
Về giải phẫu, đây là vùng sát xương, các cơ ở cẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân và là vùng có nhiều khớp. Bởi vậy khi bị khuyết hỗng phần mềm có thể lộ gân, xương, khớp. Hơn nữa vùng này. Hơn nữa vùng này có dinh dưỡng kém nên khi bị chấn thương dễ dẫn đến sưng nề kéo dài, vết thương dễ bị nhiễm khuẩn, thời gian điều trị lâu, ảnh hưởng xấu đến các chức năng của chi thể và khả năng lao động của người bệnh.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng vạt da – cân trên mắt cá ngoài điều trị khuyết hỗng phần mềm vùng mu chân ở trẻ em.

II/ CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC

Vạt trên mắt cá ngoài được cung cấp máu bởi một nhánh dưới da của nhánh xuyên của động mạch mác (Hình 1). Về mặt giải phẫu, nhánh xuyên đi giữa các cơ (septocutaneous) này là hằng định và xuất phát ở vị trí 5 cm phía trên của đỉnh mắt cá ngoài, nó chia từ 2 tới 3 nhánh lên (nông) ra da và 1 nhánh xuống ở sâu.
Các nhánh lên cấp máu cho da phần nửa dưới cẳng chân phía ngoài còn nhánh xuống thì hợp lưu với động mạch mắt cá trước ngoài (từ động mạch chày trước).
Trong trường hợp nhánh xuyên được bảo tồn: máu nuôi sẽ đi theo hai chiều, thuận dòng từ nhánh lên của nhánh xuyên và ngược dòng từ chỗ thông nối nhánh xuống và động mạch mắt cá trước ngoài.
Trong trường hợp nhánh xuyên bị cột  thắt: máu nuôi sẽ đi ngược dòng từ chỗ thông nối nhánh xuống và động mạch mắt cá trước ngoài.
Hình 1:
+(1) Động mạch mác                                                  
+(2) Động mạch chày trước
+(3) Nhánh xuyên của động mạch mác                   
+(4) Nhánh xuống của nhánh xuyên
+(5) Nhánh lên của nhánh xuyên                              
+(6) Động mạch mắt cá trước ngoài

Theo luận án nghiên cứu sinh của TS Nguyễn Tiến Bình năm 1997: Da mặt trước ngoài cẳng chân được cấp máu từ ngành nuôi da xuất phát từ nhánh xiên của động mạch mác. Động mạch mác khi đi gần đến cổ chân (trên mỏm trâm mắt cá ngoài 7,04 ± 0,72 cm) thì cho ra 1 nhánh xiên, nhánh xiên này xiên qua màn liên cốt để ra trước (ở trên đỉnh mắt cá ngoài 6,34 ± 1,15 cm) và cho ra hai nhánh. Một nhánh xiên lên cân và tỏa ra các nhánh nhỏ như một mạng lưới mạch máu ở mặt trước ngoài cẳng chân, có thể cô lập mạng lưới mạch máu dưới da này. Nhánh còn lại đi dọc xuống, trèo lên gọng chày – mác, nằm sát cốt mạc để xuống nối với động mạch mắt cá trước ngoài ở các độ cao khác nhau xuất phát từ động mạch chày trước, rồi nó chạy xuống ở phía trước tới khớp sợi chày – mác dưới và nối tiếp với động mạch cổ chân ngoài của động mạch mu chân ở bờ ngoài cẳng chân.

Theo Mai Trọng Tường khảo sát trên 36 chi dưới bị đoạn do u, các dạng cuống mạch của vạt trên mắt cá ngoài như sau:
+Loại I: Vạt da được nuôi dưỡng bởi nhánh xuyên ra trước của động mạch mác (26/36 ca), trong đó 25 trường hợp có một cuống mạch như Masquele mô tả, 1 trường hợp có 2 cuống mạch độc lập từ động mạch xuyên và động mạch chày trước.
+Loại II: Vạt da được nuôi chủ yếu bởi nhánh bên ngoài của động mạch chày trước (6/36 ca), trong đó 3 trường hợp cuống mạch vạt da chỉ xuất phát từ động mạch chày trước, 3 trường hợp có sự thông nối giữa nhánh động mạch chày trước và động mạch mác.
+Loại III: Không có cuống mạch nào cung cấp máu cho vạt da (4/36 ca).

III/ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1/ Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu gồm 2 bệnh nhân có khuyết hỗng phần mềm mu chân và củ gót được điều trị che phủ khuyết hỗng bằng vạt da cân trên mắt cá ngoài hình đảo cuống ngoại vi trong thời gian từ tháng 7 năm 2018 tới tháng 8 năm 2018 tại khoa Vi phẫu tạo hình và khoa Chỉnh hình nhi bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh.

Các bệnh nhân này gồm 2 bệnh nhân nữ độ tuổi từ 4 tới 1 tuổi.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
+Mất da vùng mu chân hoặc củ gót lộ gân xương hay cần tái tạo gân xương.
+Không có chống chỉ định phẫu thuật.
+Không có nhiễm trùng vùng nhận vạt da.

2/ Phương pháp nghiên cứu:
2.1/ Các bước nghiên cứu:
Thăm khám trực tiếp: Khai thác nguyên nhân gây thương tổn, thời gian sau thương tổn, các tổn thương phối hợp, diễn biến của quá trình điều trị trước đó. Đánh giá tình trạng khuyết hỗng như kích thước, vị trí, mức độ nhiễm khuẩn… ghi số liệu và chụp ảnh tổn thương. Thăm khám các tổn thương phối hợp xương, khớp, chụp X quang kiểm tra… Thăm khám toàn thân.

Lựa chọn vạt trên mắt cá ngoài che phủ khi vùng lấy vạt không bị tổn thương như bầm dập, có vết thương, nhiễm khuẩn, sẹo mổ cũ đặc biệt là vùng cuống vạt, thân động mạch chính của chi thể không bị tổn thương…

Thực hiện phẫu thuật theo phương án đã chọn, chụp ảnh ghi lại các thì phẫu thuật, ghi biên bản phẫu thuật.

Theo dõi, đánh giá kết quả sau mổ (kết quả gần) gồm: tình trạng tưới máu của vạt, quá trình liền sẹo, tình trạng tại nơi lấy vạt, những biến chứng sớm và biện pháp xử trí.

Phân tích, đánh giá kết quả và kết luận.

2.2/ Kỹ thuật bóc vạt:
Bệnh nhân nằm ngửa, vô cảm, kê mông cùng bên và garo.

Các mốc xác định của vạt trên mắt cá ngoài:
+Phía trên là đường ngang qua giữa cẳng chân.
+Phía dưới là nơi xuất phát của nhánh xuyên, nơi lõm da giữa xương chày và xương mác.
+Phía trước và mào chày.
+Phía sau là xương mác.

Thiết kế vạt dù ra sao cũng phải bao gồm cả điểm đánh dấu nơi xuất phát của nhánh xuyên, lấy xuống từ 2 tới 3 cm.

Đường rạch da trước mắt cá ngoài và xuống tới chỗ lõm của bàn chân sau (xoang cổ chân).

Phần da, mạc, cân được bóc tách theo bờ trước của vạt và trước mắt cá ngoài, phần còn lại của vạt được giữ làm bản lề.

Bộc lộ cuống mạch nằm sâu dưới mạc giữ gân duỗi, các cơ duỗi được kéo về một phía để bộc lộ cuống mạch và xác định nhánh xuyên dưới da.
Nếu xác định sẽ sử dụng cuống đầu xa thì thắt động mạch mác ở phía trên nhánh xuyên này, thắt luôn chỗ thông nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước.
Sau đó rạch bờ sau của vạt cho tới lớp mạc, bộc lộ các cơ mác và vén các cơ mác ra trước, bộc lộ và cắt thần kinh mác nông, cột và vùi đầu gần vào cơ, tiếp đó bóc chỗ bám vạt vào xương mác từ trên xuống dưới (tách dưới màng xương). Cuống mạch được cô lập với các cấu trúc xung quang cho tới xoang cổ chân.
Đóng nơi cho vạt bằng cách khâu các cơ mác và cơ duỗi các ngón che xương, ghép da mỏng có thể thực hiện ngay hoặc tiến hành vài ngày sau.
Xoay vạt trên mắt cá ngoài vừa lấy để che phủ khuyết hỗng phần mềm, nên nhớ khi nâng vạt lên cần lấy luôn phần mạc của gân duỗi các ngón để tránh chèn ép về sau.
Lưu ý:
Đôi khi trong một số trường hợp, nhánh động mạch mắt cá trước ngoài đủ lớn để có thể nuôi dưỡng vạt, lúc này kỹ thuật cũng tương tự. Thắt nhánh xuyên ở trên nhánh cho vạt da và trên nhánh thông nối với động mạch mắt cá trước ngoài , sau đó thắt luôn nhánh xuyên ở dưới chỗ thông nối, điều này làm cho vạt chỉ được liên tục bởi nhánh cho da và nhánh động mạch mắt cá trước ngoài 🡺 Như vậy vạt da – cân trên mắt cá ngoài sẽ dựa trên cuống đầu gần.

IV/ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Kết quả nghiên cứu trên 4 trường hợp mất mô mềm mu chân và củ gót được điều trị bằng vạt cân da trên mắt cá ngoài.

Bảng 1: kết quả nghiên cứu
Nhận xét:
2 bệnh nhân, 2 nữ, tuổi từ 4 tới 1, diện tích tổn thương từ 16 cm2  – 20 cm2, có 1 trường hợp hoại tử 1 phần đầu xa vạt da, 1 ca vạt da sống hoàn toàn. Hai ca khâu da thì đầu nơi cho vạt lành vết thương tốt.     

V/  BÀN LUẬN:
Phẫu thuật tạo hình chi dưới có lộ gân, xương, và khớp luôn là một thách thức đối với phẫu thuật viên chỉnh hình và tạo hình. Kể từ khi vạt cân mỡ đầu tiên được mô tả bởi Ponsen vào năm 1981, đã có nhiều loại vạt da được mô tả để che phủ hỗng khuyết phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân và bàn chân. Có hai loại vạt da có cuống đầu xa thường được sử dụng để che phủ các khuyết hỗng này, đó là vạt sural và vạt trên mắt cá ngoài vì những vạt này không hy sinh trục mạch chính của chi.

1/ Ưu điểm của vạt trên mắt cá ngoài:
Khả năng che phủ rộng (tối đa lên tới 20 X 8 cm).
Cuống mạch lớn và dễ bóc tách.
Không phải cắt nhánh chính của động mạch nuôi chi thể.
Là một vạt da cân, lớp mỡ dưới da, màu sắc da phù hợp cho việc che phủ khuyết hỗng vùng mu chân, quanh khớp cổ chân.

2/ Nhược điểm của vạt trên mắt cá ngoài:
Khi bóc vạt phải cắt dây thần kinh mác nông làm mất một phần cảm giác da vùng mu chân.
Đây là một loại vạt da không cảm giác.
Ảnh hưởng tới thẩm mỹ vùng cẳng chân

3/ So sánh với vạt sural và vạt gan chân trong trong che phủ khuyết hỗng phần mềm vùng cổ chân, gót và bàn chân:
Vạt sural cũng là một phương án khác trong che phủ khuyết hỗng phần mềm vùng cổ chân, bàn chân và gót chân. Nghiên cứu so sánh của Touam và cộng sự chỉ ra rằng vạt sural là vạt đáng tin cậy hơn và vạt trên mắt cá ngoài chỉ nên sử dụng khi vạt sural bị chống chỉ định. Tuy nhiên vạt sural không thể che phủ các khuyết hỗng phần mềm ở quá xa, lợi thế của vạt sural so với vạt trên mắt cá ngoài là chúng dễ bóc tách và ít bị biến chứng tắc nghẽn tĩnh mạch hơn.
Đa số tác giả nhận định rằng sử dụng vạt trên mắt cá ngoài che phủ các khuyết hỗng vùng gót, mắt cá trong và phần xa bàn chân tốt hơn so với các vạt khác.
Đối với vùng chịu lực của bàn chân, vạt gan chân trong vẫn là sự lựa chọn số một do nó có cảm giác và cùng một kiểu mô.

4/ Một số vấn đề cần lưu ý:

Tắc nghẽn tĩnh mạch là một biến chứng đặc biệt của các loại vạt đầu xa chi dưới. Biến chứng này gặp ở vạt trên mắt cá ngoài. Sự tắc nghẽn tĩnh mạch có thể liên quan tới sự chèn ép cuống mạch bởi cục máu đông hoặc sự thiếu đàn hồi của da bao phủ bề mặt đường hầm (tunnel). Nakajima và cộng sự cho rằng sự tắc nghẽn tĩnh mạch do do tính không bền của các van. Biến chứng này có thể tránh được bằng cách tạo một đường hầm đủ rộng và cầm máu kỹ.

Cắt thần kinh mác nông khi bóc tách vạt có thể gân đau và tê vùng mu chân (vùng cảm giác của thần kinh mác nông). Mặc dù bệnh nhân dễ dung nạp nhưng chúng ta có thể tránh việc đau thần kinh tái phát bằng cách vùi đầu gần của thần kinh mác nông.

Trong các ca lâm sàng của chúng tôi, tất cả da ghép đều sống tốt khi ghép da thì đầu. Tuy nhiên Demitri và cộng sự cho rằng việc ghép da sau khi đợi mô hạt lên ở nơi cho sẽ cho kết quả tốt hơn.

VI/ KẾT LUẬN:
Vạt da cân trên mắt cá ngoài hình đảo cuống ngoại vi là vạt che phủ thuận lợi cho các khuyết hỗng phần mềm vùng mu chân ở trẻ em. Cuống vạt dài, nguồn nuôi dưỡng vạt hằng định, có thể xoay cuống vạt ở các mức độ cao thấp khác nhau.

Tuy với số lượng hạn chế, nhưng bước đầu nghiên cứu cho thấy vạt da trên mắt cá ngoài hiệu quả trong việc che phủ khuyết hổng mu hân ở trẻ em, có thể che phủ vùng xa của bàn chân, độ dày vạt tương thích với vùng nhận, không gây tổn hại quá lớn ở vùng cho vạt.

Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu vấn đề việc sử dụng vạt da cân trên mắt cá ngoài để che phủ các vùng khuyết hỗng phần mềm khác như củ gót, phần dưới cẳng chân trên các đối tượng bệnh nhi.

1. Masquelet A.C., Gilbert A. (1995), “An Atlas of flaps in limp reconstruction”, J.B. Lippincott Company Philadenphia.
2. Med Faouzi Hamdi (2012), “Lateral supramalleolar flap for coverage of ankle and foot defects in Children”, the journal of Foot and Ankle Surgery 51, Elsevier.
3. Mai Trọng Tường (2003), “khảo sát giải phẫu: các dạng biến đổi của cuống mạch vạt da trên mắt cá ngoài”, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Tiến Bình (1997), “Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết hỗng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân”, luận án tiến sỹ khoa học y dược, Hà Nội 1997.
5. Nguyễn Ngọc Thạch, Mai Trọng Tường (2015), “Tạo hình khuyết hỗng da, mô mềm cổ chân và bàn chân bằng vạt trên mắt cá ngoài”, đề tài nghiên cứu cấp cơ sở bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh.
6. Vũ Nhất Định, Nguyễn Văn Ngẫu (2009), “Sử dụng vạt da – cân trên mắt cá ngoài hình đảo cuống ngoại vi điều trị khuyết hỗng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, quanh khớp cổ chân, mu chân và củ gót, tạp chí y học thực hành số 6 năm 2009.