Giới thiệu Khối nội

Phác đồ điều trị Sốc nhiễm trùng ở trẻ em

I. ĐẠI CƯƠNG:
Sốc nhiễm trùng là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm trùng huyết, nếu không điều trị thích hợp, kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
– Sốt > 38.5℃ hoặc hạ thân nhiệt < 36℃.
– Tim nhanh theo tuổi (*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (**).
– Thở nhanh theo tuổi (***).
– Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (*****) (người lớn >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3) hay band neutrophile > 10%.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
– Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.
+ Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
+ Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
+ Nhọt da, áp xe (tụ cầu).
+ Sốt, ho (viêm phổi).
– Tình trạng chủng ngừa: Haemophilus, não mô cầu.
– Các yếu tố nguy cơ:
+ Sơ sinh
+ Suy dinh dưỡng
+ Suy giảm miễn dịch
+ Giảm bạch cầu hạt
+ Điều trị corticoid
+ Nằm viện
+ Thủ thuật xâm lấn, đặt lưu catheter tĩnh mạch trung tâm
+ Vô lách
+ Bệnh ác tính
+ Ghép tủy xương
+ Ghép tạng
1.2. Khám lâm sàng
– Dấu hiệu sốc: li bì, lừ đừ, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, chi mát, da nổi bông,
huyết áp kẹp, tụt, CRT > 2 giây, thiểu niệu.
– Nhiệt độ tăng hoặc giảm, nhịp thở nhanh.
– Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi, đường tiêu hóa, đường tiểu, cơ xương khớp.
– Ban máu, bầm máu, hồng ban.
1.3. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm xác định hay gợi ý nhiễm trùng huyết
+ Tổng phân tích tế bào máu, huyết đồ (dạng huyết cầu).
+ CRP hoặc PCT.
+ Huyết thanh chẩn đoán khi nghi ngờ tác nhân thương hàn, leptospira
+ PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Soi đếm tế bào bạch cầu trong dịch cơ thể vô trùng (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy,…)
+ Cấy máu
+ Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân, dịch não tủy, tủy xương
+ Xquang phổi
+ Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu
– Xét nghiệm đánh giá độ nặng nhiễm trùng huyết
+ Chức năng gan thận
+ Khí máu động mạch
+ Đông máu toàn bộ: aPTT, PT, fibrinogen
+ Lactate máu
+ Điện giải đồ, anion gap, đường huyết/dextrostix (đường huyết nhanh)
2. Chẩn đoán xác định
Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính.
3. Chẩn đoán có thể
Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng hoặc được gợi ý qua một trong các tiêu chí sau:
– Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm.
– Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô trùng (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy,…).
– CRP tăng (> 20mg/L) hay PCT (procalcitonin) tăng (> 0,5ng/ml).

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị sốc.
– Điều trị kháng sinh.
– Điều trị biến chứng.
– Dẫn lưu ổ mủ nếu có.
2. Hồi sức sốc cho trẻ trên 1 tháng tuổi: ban đầu là điều trị sốc nhiễm trùng.
2.1. Mục tiêu cần đạt
– M, HA trở về bình thường theo tuổi, chi ấm, CRT ≤ 2”, tri giác cải thiện.
– Nước tiểu > 1ml/kg/giờ.
– CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg), nếu có thở máy 12-15cmH2O (9-12mmHg).
– HATB – CVP # 55 + 1,5 × tuổi (mmHg).
– ScvO2 ≥ 70%.
– Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10%/1-2 giờ
# (Lactate_t0 – Lactate_t1,2)/Lactate_t0 × 100%.
– pH, HCO3, BE, anion gap, calci ion hóa, đường huyết về bình thường.
– Chỉ số cung lượng tim CI (cardiac output index) 3,3-6 L/ph/m2 da.
– Độ bão hòa oxy mô SrO2/StO2: ≥ 60-80%.
2.2. Điều trị sốc
2.2.1. 0-5 phút đầu:
– Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp (thở oxy, đặt nội khí quản thở máy sớm nếu thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn). An thần được sử dụng trong đặt nội khí quản là midazolam hoặc fentanyl hoặc ketamine.
– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc chích tuỷ xương.
– Tiêm kháng sinh
– Xét nghiệm máu.
2.2.2. 5-60 phút tiếp theo:
a) Truyền dịch:
– Lactate Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/5-15 phút có thể lặp lại dung dịch điện giải đến 60ml/kg và sử dụng adrenaline.
Lưu ý: trẻ thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng, Thalassemia, sốt rét, hội chứng thận hư, viêm phổi, tim bẩm sinh,… tốc độ dịch chống sốc: 15-20ml/kg/giờ
– Tổng lượng dịch trung bình 40-60ml/kg trong giờ đầu.
– Trong trường hợp không cải thiện lâm sàng và chức năng tim bình thường, loại trừ viêm cơ tim, tổng dịch có thể lên đến 200ml/kg trong vài giờ đầu.
– Theo dõi mỗi 5 phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ để tránh nguy cơ quá tải dịch.
– Điều trị hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.
b) Đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch:
– Đáp ứng tốt: cải thiện M, HA, CRT < 2”, tiểu khá: truyền dịch duy trì
– Không đáp ứng với tổng dịch điện giải 60ml/kg: sử dụng dung dịch albumin 5%, dung dịch đại phân tử Gelatin hoặc HES (liều ≤ 20ml/kg) và adrenalin liều thấp 0,05 – 0,3µg/kg/phút, sau 5-10 phút, đánh giá lại:
+ Sốc lạnh: tiếp tục truyền adrenaline 0,3-1µg/kg/phút. Nếu không có sẵn adrenalin, sử dụng dopamine liều 5-9µg/kg/phút.
+ Sốc ấm: truyền noradrenaline liều thấp 0,05-0,3µg/kg. Nếu không có sẵn noradrenaline, sử dụng dopamine liều ≥ 10µg/kg/phút.
+ Đo và theo dõi:
 Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).
 Huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL).
 Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu.
 Đo cung lượng tim bằng phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) hay PRAM (Pressure Recording Analytical Method) hay siêu âm, kháng lực mạch máu hệ thống (SVR: Systemic Vascular Resistance)
+ Truyền dịch duy trì CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg).
Nếu có thở máy: duy trì CVP 12-15cmH2O (9-12mmHg), huyết áp trung bình (HATB) – CVP # 55 + 1,5 x tuổi (mmHg), độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương (ScvO2) ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10%/1-2 giờ
– Nếu vẫn không đáp ứng:
+ HA tâm thu bình thường, ScvO2 < 70%, truyền Dobutamine 5-15µg/kg/phút. Nếu không có dobutamine, có thể dùng Milrinone 0,25-0,75µg/kg/phút.
+ HA tâm thu tụt:
 ScvO2 <70%: tăng liều adrenaline (0,4-1,5µg/kg/phút), nếu chưa đáp ứng, phối hợp noradrenaline để đạt huyết áp tâm trương bình thường. Nếu cung lượng tim thấp, phối hợp thêm dobutamine.
 ScvO2 ≥ 70%: truyền hoặc tăng liều noradrenaline 0,1-1 µg/kg/phút.
 Hydrocortisone
o Chỉ định: khi sốc không đáp ứng với cathecolamine (adrenaline 0.3-0.5 Μg/kg/phút hoặc noarenaline), tử ban tối cấp, có nguy cơ suy thượng thận như tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, sử dụng corticoid trước đó, suy trục tuyến yên – hạ đồi – thượng thận hay cortisol máu < 18g% hay cortisol máu tăng < 9g% khi thực hiện test kích thích ACTH.
o Liều lượng: 1mg/kg TMC (tối đa 100mg) mỗi 6 giờ hay liều tối thiểu 2mg/kg/ngày, tối đa 50mg/kg/ngày, lấy mẫu máu thử cortisone nếu có điều kiện xét nghiệm.
o Thời gian: sử dụng cho đến khi tình trạng huyết động ổn định, không cần thuốc vận mạch nữa.
c) Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện: xác định và điều trị các tình trạng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim, suy giáp, mất máu, tăng áp lực ổ bụng, rối loạn/suy giảm miễn dịch, kiểm soát ổ nhiễm trùng, mô hoại tử.
d) Nếu thất bại với tất cả các trường hợp trên: xem xét thực hiện ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) nếu có điều kiện.
e) Liều thuốc vận mạch sử dụng:
– Adrenaline 0,05-2 g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
– Dobutamine 5-20g/kg/phút
– Dopamine 5-15g/kg/phút
– Noradrenaline 0,05-1g/kg/phút, có thể lên đến 5g/kg/phút
– Milrinone 0,3-0,75g/kg/phút, có thể lên đến 1g/kg/phút
f) Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%:
– Truyền dịch duy trì CVP 12-16 cmH2O
– Truyền máu nâng Hct > 30% hoặc Hb > 10g%. Trẻ sơ sinh truyền máu nâng Hb > 12 g%
– Tăng sức co bóp cơ tim: dobuta mine hoặc milrinone hoặc levosimendan.
2.3. Bó chăm sóc tại khoa cấp cứu nhi trong 1-3 giờ đầu
– Kiểm soát hô hấp sớm: hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu trẻ có biểu hiện tăng công thở, tri giác xấu hơn.
– Lập 2 đường truyền tĩnh mạch dưới hỗ trợ siêu âm hoặc đèn soi mạch máu ngoại vi, hoặc tiêm tủy xương
– Truyền dịch chống sốc: dịch truyền chọn lựa ban đầu là điện giải
– Truyền thuốc vận mạch
– Điều chỉnh hạ đường huyết, hạ Calci huyết
– Kháng sinh sau cấy máu
– Đo và theo dõi CVP (dưới hướng dẫn siêu âm, huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đặt thông tiểu
– Xét nghiệm:
o Xác định nhiễm trùng: huyết đồ, CRP/PCT, cấy máu, bệnh phẩm ngoài máu
o Đánh giá độ nặng: khí máu động mạch (KMĐM), chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, Xquang phổi, bụng, siêu âm đánh giá chức năng tim, tổng phân tích nước tiểu
o Theo dõi tình trạng sốc: Lactate/1-2 giờ, khí máu/giờ, ScvO2/ giờ trong 3 giờ đầu
2.4. Bó chăm sóc tại khoa hồi sức nhi 3-6 giờ kế
– Tiếp tục hỗ trợ hô hấp
– Tiếp tục hồi sức sốc theo mục tiêu cần đạt
– Tiếp tục thuốc vận mạch theo phác đồ
– Đo CVP, HAĐMXL, đặt thông tiểu nếu chưa thực hiện
– XN Lactate, KMĐM, ScvO2/ giờ x 3 giờ kế
– Đánh giá tình trạng nhiễm trùng, độ nặng nếu còn thiếu
3. Kháng sinh: xem bài nhiễm trùng huyết
4. Điều trị biến chứng:
– Điều chỉnh rối loạn điện giải: hạ natri máu, hạ kali máu, hạ calci máu
– Kiểm soát hạ đường huyết bằng truyền dịch pha có chứa điện giải, đường ưu trương (10-12,5%) đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, cao hơn ở tĩnh mạch trung tâm, kiểm soát tăng đường huyết với mục tiêu giữ đường huyết < 180mg% bằng cách sử dụng insulin liều thấp 0.05IU/kg/giờ và tránh để hạ đường huyết. Theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ đến khi ổn định, sau đó mỗi 4-6 giờ.
– Rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh và tiểu cầu khi có xuất huyết trên lâm sàng và rối loạn đông máu trên xét nghiệm. Không có chỉ định truyền chế phẩm máu nếu không có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.
– Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng pH < 7,2 và/hoặc HCO3- < 15 mmol/L, hoặc BE < -10, cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
– Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong hội chứng sốc độc tố hoặc sốc nhiễm trùng diễn tiến nặng trên cơ địa bình thường. liều 0,5g/kg/lần TTM.
5. Lọc máu liên tục:
– Mục đích: điều trị suy thận cấp, loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian.
– Chỉ định:
+ Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định và một trong những tiêu chuẩn sau đây:
a) Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa
• Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
• Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
• Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).
b) Quá tải dịch, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu (tăng > 10% cân nặng ban đầu) (2C)(9),(11)
c) Hội chứng urê huyết cao:
• Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và
• Urê máu > 200 mg% và / hoặc creatinine máu ở trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
+ Suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp: chỉ định còn bàn cải, một số tác giả áp dụng trong các tình huống sốt cao > 390C liên tục, nhịp tim nhanh, không đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực hoặc ARDS nặng + nhịp tim nhanh > 180 l/ph.
+ Suy đa cơ quan có kèm rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
6. Phẫu thuật: chỉ định sớm phẫu thuật loại bỏ ổ mủ, trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa
– Dẫn lưu ổ mủ
– Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng
7. Theo dõi
– Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái, CRT mỗi 15 – 30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
– Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, nhập xuất/6-8 giờ
– Theo dõi CVP, huyết áp động mạch xâm lấn, HATB – CVP, ScvO2 ≥ 70%, Lactate, lactate clearance, khí máu pH, HCO3, BE mỗi giờ trong 6 giờ đầu, 4-6 giờ trong 24 giờ kế.
– Cung lượng tim, chỉ số cung lượng tim CI, SVV, SVR Độ bão hòa oxy mô SrO2/StO2 nếu có điều kiện.

 

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ