I. ĐẠI CƯƠNG:
Huyết khối (thrombosis) là hiện tượng hình thành một cục máu đông bệnh lý trong động mạch, tĩnh mạch hoặc trong buồng tim trên người sống, có thể gây tắc mạch tại chỗ hoặc di chuyển gây tắc mạch, còn gọi là thuyên tắc (embolism), dẫn đến thiếu tưới máu cơ quan đích.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến:
– Tổn thương nội mạc mạch máu: nhiễm trùng, đặt catheter/cannula, chấn thương.
– Tình tạng tăng đông: hội chứng thận hư, lupus đỏ, bệnh lý ác tính, hội chứng kháng phospholipid, bệnh lý huyết khối di truyền: thiếu protein C, S, thiếu antithrombin, đột biến gen prothrombin, yếu tố V Leiden.
– Tình trạng lưu thông máu giảm: tim bẩm sinh, bất động.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh: Bệnh sử, tiền sử sử dụng thuốc, phẫu thuật, đặt catheter hoặc canulla.
1.2. Lâm sàng
– Triệu chứng thiếu máu nuôi tùy vị trí tắc: dị cảm, đau nhức, căng tức (vùng phân bố TM sâu) liệt, sưng phù, tím chi, lạnh chi.
– Tĩnh mạch nông bàng hệ.
– Dấu thần kinh định vị/tai biến mạch máu não.
– Tăng áp động mạch phổi/Thuyên tắc phổi: ho, đau tức ngực, suy hô hấp tuần hoàn.
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch dưỡng trấp.
– Đau bụng: huyết khối tĩnh mạch cửa, lách, mạc treo.
– Tiểu máu, tiểu đạm, suy thận cấp: huyết khối tĩnh mạch thận.
– Đau mắt, rối loạn thị giác: huyết khối tĩnh mạch võng mạc.
– Bất động: bó bột, hậu phẫu, nằm lâu.
1.3. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm thường quy
– Huyết đồ, VS.
– Đông máu toàn bộ (aPTT, PT, fibrinogen, D-dimere).
– Chức năng gan thận, đường huyết, ion đồ.
– Xquang phổi: khi có biểu hiện ho máu, suy hô hấp hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu.
– Siêu âm mạch máu tìm kích thước huyết khối, mức độ lan rộng, tồn tại dòng máu (flow).
– Siêu âm tim, bụng, não tìm tổn thương thứ phát, loại trừ nguyên nhân khác.
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân khi không xác định được yếu tố nguy cơ
– HIV, HCV, HBV, CMV.
– Định lượng protein C, S, homocystein máu/niệu.
– Lipid đồ.
– Yếu tố V Leiden.
– Angiotensine III
– alpha2-Macroglobulin, alpha2-Antitrypsin
– Bilan bệnh tự miễn: ANA/6ENA profiles, anti-dsDNA, kháng thể anti-phospholipid (anti-cardiolipin, beta – 2 – glycoprotein 1, lupus anticoagulant).
– Chụp cắt lớp vi tính khi nghi ngờ huyết khối sâu mà chưa xác định được bằng các chẩn đoán hình ảnh khác.
2. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng + siêu âm mạch máu có huyết khối.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm mô tế bào.
– Hội chứng Raynaud.
– Các nguyên nhân gây suy hô hấp tuần hoàn.

III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
– Sử dụng thuốc kháng đông khi có chỉ định.
– Điều trị nguyên nhân, kiểm soát yếu tố nguy cơ.
– Phẫu thuật mạch máu lấy huyết khối.
– Điều trị dự phòng.
2. Mục đích điều trị:
– Giảm kích thước hoặc tiêu huyết khối.
– Ngăn ngừa huyết khối lan rộng, thuyên tắc, tái phát.
– Kiểm soát giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị kháng đông.
3. Chỉ định điều trị kháng đông trong huyết khối:
– Huyết khối sâu động mạch hoặc tĩnh mạch, không liên quan catheter.
– Huyết khối động mạch nông có triệu chứng thiếu tưới máu.
– Huyết khối có liên quan đến catheter/cannula, có triệu chứng hoặc kích thước huyết khối tăng/lan rộng (siêu âm/chụp cắt lớp vi tính).
4. Chỉ định điều trị dự phòng kháng đông trong huyết khối:
– Phương thức V-A ECMO ngay sau kết thúc.
– Các trường hợp có đường truyền trung tâm (bao gồm implanttofix) ở trẻ có nguy cơ như tiền sử có huyết khối, bệnh lý huyết khối di truyền.
– Một số bệnh lý tim: thay van tim cơ học, bệnh cơ tim nặng,…
– Một số trường hợp hội chứng thận hư nhũ nhi, bẩm sinh.
– Trẻ có thông nối động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo.
5. Cách sử dụng thuốc kháng đông:
– Sử dụng enoxaparin (lovenox, ưa dùng vì hiệu quả, ít tác dụng phụ hơn heparin) đến đạt mục tiêu antiXa 0.5-1đv/ml cải thiện lâm sàng, siêu âm mạch máu (có flow, cải thiện).
– Hoặc heparin đạt đến mục tiêu aPTT 50-80”, cải thiện lâm sàng, siêu âm mạch máu (có flow, cải thiện).
– Thời gian: ít nhất 5-7 ngày (thường 7-10 ngày).
– Sử dụng nhóm warfarin để đạt mục tiêu INR 2-3, cải thiện lâm sàng, siêu âm mạch máu, dùng 1-3 ngày trước khi ngưng exanoparin/heparin.
– Theo dõi:
+ Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng, siêu âm mạch máu (kích thước huyết khối, flow).
+ Tác dụng phụ: xuất huyết lâm sàng, Hct giảm, giảm tiểu cầu: ngưng khi có xuất huyết lâm sàng, TC < 50 000/mm3, sử dụng protamin hay truyền máu, huyết tương khi cần.
6. Liều lượng enoxaparin (lovenox)
< 2 tháng: 1.5mg/kg × 2 TDD (liều dự phòng 0.75mg/kg × 2).
≥ 2 tháng – 15 tuổi: 1mg/kg × 2/ngày TDD (liều dự phòng 0.5mg/kg × 2).
Dư cân: 0.8mg/kg × 2/ngày TDD, tối đa 170mg.
Hướng dẫn điều chỉnh liều enoxaparin trong điều trị huyết khối theo kết quả xét nghiệm antiXa, mục tiêu đạt 0.5-1đv/ml, xét nghiệm antiXa 4 giờ sau liều 2 hoặc 3.

Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin trong điều trị huyết khối theo kết quả xét nghiệm aPTT, mục tiêu đạt 50-80”

Lưu ý heparin hoặc enoxaparin ngưng khi đạt mục tiêu và đã sử dụng ít nhất 5-7 ngày.
8. Liều lượng Sintrom (4mg)
Ngày 1: bắt đầu khi đạt mục tiêu aPTT hoặc antiXa (gối đầu exanoparin/heparin 1-3 ngày)
Liều khởi đầu: 0.1mg/kg (tối đa 5mg)
Hướng dẫn điều chỉnh liều Sintrom trong điều trị huyết khối theo kết quả xét nghiệm INR
Ngày 2

Ngày 3,4

Ngày 5 về sau:

Liều Sintrom thông thường trong điều trị dự phòng: 1-5mg.
Thời gian điều trị: 1-6 tháng.
9. Điều trị nguyên nhân, kiểm soát yếu tố nguy cơ:
– Nhiễm trùng: kháng sinh.
– Lupus đỏ: corticoid, ức chế miễn dịch.
– Bệnh lý ác tính: điều trị theo chuyên khoa.
– Bệnh lý huyết khối di truyền: điều trị thiếu protein C, S, thiếu antithrombin, đột biến gen prothrombin, yếu tố V Leiden.
– Huyết khối liên quan catheter:
+ Không có triệu chứng: rút bỏ catheter, theo dõi lâm sàng, siêu âm/ngày trong tuần đầu:
• Nếu có triệu chứng lâm sàng hoặc siêu âm thấy huyết khối tăng kích thước, lan rộng: điều trị kháng đông.
• Nếu không có triệu chứng lâm sàng, siêu âm thấy huyết khối nhỏ lại hoặc không tăng thêm: xuất viện tái khám theo dõi lâm sàng siêu âm/1 tuần trong tháng đầu sau đó mỗi tháng/3 tháng.
• Trường hợp cần giữ catheter vì khó thiết lập đường truyền: điều trị kháng đông.
+ Có triệu chứng: điều trị kháng đông, rút bỏ catheter sau 3-5 ngày.
– Sử dụng thuốc ly giải huyết khối khi catheter bị tắc:
+ Trẻ ≤ 10 kg: Alteplase 0.5mg/ml: nhỏ vào mỗi nồng catheter bằng thể tích mồi của lòng catheter (tối đa 1ml)
+ Trẻ > 10 kg: Alteplase 1mg/ml: nhỏ vào mỗi nồng catheter bằng thể tích mồi của lòng catheter (tối đa 2ml)
+ Lưu Alteplase trong 1-2 giờ nếu dùng ống tiêm rút ngược không thấy máu ra: catheter còn tắc: lặp lại lần 2 và chờ 1-2 giờ nữa, catheter vẫn còn tắc xem như thất bại: rút bỏ catheter.
Lưu ý trong thời gian dùng alteplase, không được sử dụng catheter để truyền dịch hay truyền thuốc
– Giữ thông catheter tĩnh mạch trung tâm bằng heparin:
Liều heparin
+ Catheter nuôi ăn tĩnh mạch/truyền dịch: 10đv/ml, 1ml × 4 TM qua catheter sau mỗi loạt cử thuốc TTM.
+ Catheter lọc máu: 100đv/ml, 1-1,5ml × 4 TM qua catheter sau mỗi loạt cử thuốc TTM.
+ Nếu sử dụng catheter TMTT truyền dịch, truyền thuốc liên tục, pha heparin vào dịch truyền hoặc dịch pha thuốc:
• Trẻ ≤ 12 tháng: 0,25-0,5đv/ml.
• Trẻ > 12 tháng: 0,5-1đv/ml.
10. Các thuốc kháng đông khác:
– Nhóm ức chế yếu tố Xa: fondaparinux, rivaroxaban, apixaban.
– Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, bivalirudin.
– Nhóm thuốc kháng đông uống trực tiếp: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
– Thuốc tiêu sợi huyết:
+ Đường toàn thân tPA 0.1-0.6 mg/kg/giờ trong 6 giờ hoặc 0.01-0.06 mg/kg/giờ × 96 giờ TTM trong khi sử dụng tPA ngưng Heparin.
+ Can thiệp mạch máu/thông tim: đưa đầu catheter vào huyết khối bơm tPA 0.01 mg/kg mỗi giờ trong 24 giờ trong khi sử dụng tPA ngưng Heparin.
11. Phẫu thuật mạch máu lấy huyết khối: cắt bỏ cục nghẽn mạch, lấy vật nghẽn mạch khi tình trạng diễn tiến nặng (nguy cơ hoại tử, phải cắt cụt chi) hoặc thất bại điều trị nội khoa.

IV. Theo dõi:
– Lâm sàng (triệu chứng giảm tưới máu cơ quan, thuyên tắc).
– Tác dụng phụ của thuốc.
– Siêu âm mạch máu đến: khi không còn huyết khối thì ngưng thuốc và kiểm tra siêu âm mỗi tuần/tháng, mỗi tháng trong 3-6 tháng. Nếu không tái phát thì ngưng điều trị.

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ